Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.33-40.

Выбор метода хирургического лечения многоэтажных окклюзий артерий нижних конечностей на основании изучения роли глубокой артерии бедра в кровообращении нижних конечностей

И. И. Кательницкий, В. С. Гузь, Р. В. Сидоров, И. И. Простов

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

Атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей получили широкое распространение и приводят к значительной потере трудоспособности и инвалидизации больных. Известно, что 2% молодых и средних по возрасту людей и более половины пожилых страдают ишемическими поражениями артерий нижних конечностей. До 75% пациентов имеют поражения в аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Сложность хирургической ситуации при комбинированных атеросклеротических поражениях сосудов заключается в необходимости коррекции кровотока на различных уровнях с целью его улучшения или компенсации. Неадекватный выбор оперативной тактики приводит к прогрессированию ишемии и ампутации конечности. Поэтому вопросы предоперационной и интраоперационной оценки регионарной гемодинамики и определения тактики хирургического лечения представляются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Целью данного сообщения послужило изучение регионарной гемодинамики при многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей на основании данных ультразвуковой флоуметрии и лазердопплерфлоуметрии.

Материалы и методы исследования

Среди 578 больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии РГМУ, у 413 (71%) пациентов диагностировано двухэтажное поражение. Мужчин – 396 (95,8%), женщин – 17 (4,2%). Средний возраст больных составил 64±2 года. Ишемия IIБ ст. отмечена у 47, III ст. у 284 и ишемия IV cт. у 82 больных.

Всем больным проводилась стандартное обследование с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и ангиографии. Всего ангиографическое исследование выполнено 378 пациентам. У 204 больных выявлено поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента при наличии проходимых артерий голени. Большое внимание уделялось интраоперационной оценке коллатерального вклада глубокой артерии бедра (ГАБ) в кровоток нижних конечностей по данным ультразвуковой флоуметрии с использованием УЗ-флоуметра НТ-107(Transonic Systems Inc.). Широкий выбор датчиков данного прибора позволяет измерять кровоток в сосудах различного диаметра – от 0,7 до 36 мм.

В клинике разработана оригинальная методика определения состояния коллатеральной сети ГАБ с учётом данных УЗ-флоуметрии. После ревизии общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, глубокой артерии бедра, подколенной артерии определяли исходные значения объёмной скорости кровотока (ОСК) по этим артериям с вычислением индекса коллатерального вклада глубокой артерии бедра по формуле:

ОСК(ПА) – объёмная скорость кровотока по подколенной артерии

ОСК(ГАБ) – объёмная скорость кровотока по глубокой артерии бедра.

Далее выполняли перфузию ГАБ аутокровью физиологическим объемом с использованием роликового насоса фирмы Fresenius. При этом измеряли ОСК в подколенной артерии. Объёмная скорость перфузии ГАБ составила 250 мл/мин. Забор аутокрови производился путём катетеризации бедренной вены. Преимуществом использования в качестве перфузата аутокрови является возможность получения достоверных данных при измерении ОСК в подколенной артерии с помощью УЗ-флоуметрии. Во всех случаях отмечалось увеличение ОСК в ПА. Однако, увеличение ОСК в ПА имело различные значения.

Для интерпретации полученных данных больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым производилась одноэтажная реконструкция аорто-подвздошного сегмента без учёта ИКВ (ГАБ). Во второй группе вопрос о реконструкции решался на основании значений ИКВ (ГАБ). Полученные данные представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1. Результаты хирургического лечения аорто-подвздошно-бедренных окклюзий в зависимости от ИКВ (ГАБ)

Как видно из таблицы 4.1. у пациентов первой группы улучшение наблюдалось в 18,5% случаев, что вызвало необходимость реваскуляризации ниже лежащего сегмента. Во второй группе, где операции выполнены с учётом ИКВ (ГАБ) положительных результатов удалось добиться у 91,6% больных.

У пациентов второй группы выполнены следующие виды оперативных вмешательств:

Таблица 4.2. Виды оперативного вмешательства у больных второй группы наблюдений

Из таблицы 4.2. видно, что у 86 пациентов были выполнены двухэтажные реконструкции.

Изучение степени компенсации периферического кровообращения проводилось с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате BLF 21 фирмы «Transonic Systems, Inc.» с выполнением функциональных проб (окклюзионная и медикаментозная с дроперидолом).

При положительной медикаментозной пробе с дроперидолом (прирост базального кровотока по данным ЛДФ) реконструктивная операция обязательно дополнялась поясничной симпатэктомией.

Отмечено, что при дополнении операции поясничной симпатэктомией ИКВ(ГАБ) увеличивался, что связано с хорошим коллатеральным кровотоком и увеличением объема микроциркуляторного русла.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с аорто-подвздошно-бедренными окклюзиями прослежены в сроки от 1-го месяца до 1 года и представлены в таблице 4.3.

Таблица 4.3. Результаты хирургического лечения пациентов с аорто-подвздошно-бедренными окклюзиями у больных 2-й группы наблюдений.

Как видно из таблицы 4.3. результаты хирургического лечения при использовании одно- и двухэтажных реконструкций практически одинаковые, что подтверждает верность оценки вклада ГАБ в кровообращение нижних конечностей.

Выводы

Всем пациентам с многоэтажными окклюзиями для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства, кроме стандартных методов исследований необходимо выполнять интраоперационную УЗ флоуметрию для определения роли глубокой артерии бедра в кровообращении дистальных отделов конечностей.

The reasons of surgical treament for multifocal occlusions of peripheral arteries using effects artery profunda femoris for blood flow of low extremities

I. Katelnitsky, V. Gouz, R. Sidorov, I. Prostov

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia

The effects of artery profunda femoris for collateral circulations of ischemic legs investigated by measurements of volume blood flow in profunda femoris and popliteal arteries. Using index of profunda femoris artery we are determinants indications for multifocal or monofocal reconstructions.