Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.15-24.
Измерение вазодилятаторного резерва миокардиального кровотока у пациентов с ИБС лазер-допплеровским методом
Г.Н.Окунева, А.М.Чернявский, Л.М.Булатецкая, И.П.Воронова, Е.Г.Кузнецова, А.В.Севастьянов, А.В.Бобошко
НИИ патологии кровообращения МЗ РФ, г.Новосибирск
В настоящее время получило широкое распространение изучение влияния вазоактивных препаратов на миокардиальный кровоток (1), в частности изучается влияние нитроглицерина и нитропруссида (2,3). Отмечено неоднозначное влияние нитроглицерина на коронарные сосуды: в одних случаях наблюдается увеличение миокардиального кровотока, в других – отсутствие какого-либо влияния и даже отрицательный эффект (4).
Цель исследования: изучить интраоперационно влияние нитроглицерина на миокардиальный кровоток разных участков сердца у пациентов с ИБС до и после реваскуляризации.
Обследовано 18 больных в возрасте 39-63 лет с ИБС, стенокардией II‑III ФК, с поражением двух и более коронарных сосудов, перенесших 1‑2 инфаркта. По физической работоспособности пациенты были отнесены к III-IV ФК. Для интраоперационного определения величины миокардиального кровотока использовался лазер-допплеровский флоуметр ALF-21 фирмы "Transonic Systems, Inc.". Кровоток измерялся на передней поверхности правого и левого желудочков (ПЖпп и ЛЖпп) и на задней поверхности левого желудочка (ЛЖзп). На каждом участке кровоток измерялся четырехкратно в течение 1 мин с последующим усреднением полученных данных. Измерения проводились непосредственно перед началом основного этапа операции до и после внутривенного введения нитроглицерина. После реваскуляризации и восстановления сердечной деятельности процедуру измерения повторяли так же до и после введения нитроглицерина. Нитроглицерин в обоих случаях вводился из расчета 1,5 μг/кг.
Результаты
Общепринято, что введение нитроглицерина вызывает четкую вазодилятацию коронарных сосудов и таким образом позволяет выявить функциональный резерв миокардиального кровотока. Однако по нашим данным введение нитроглицерина приводит к неоднозначному результату: либо вазодилятаторный резерв есть и миокардиальный кровоток увеличивается, либо он ограничен и тогда миокардиальный кровоток не изменяется. Нами установлено, что до операции вазодилятаторный резерв на передней поверхности левого желудочка выявляется в 56% случаев, на задней поверхности левого желудочка – в 62%, а на передней поверхности правого желудочка только в 25%. В то же время отмечено и отсутствие вазодилятаторного резерва, причем в отдельных случаях коронарный кровоток даже снижался. На передней поверхности левого желудочка это отмечено в 5% случаев, на задней поверхности левого желудочка тоже в 5%, а на передней поверхности правого желудочка – в 22% случаев.
Рисунок 2.1. Распределение реакций миокардиального кровотока на введение нитроглицерина
От чего зависел вазодилятаторный резерв? Прежде всего от исходного фона: чем ниже был исходный миокардиальный кровоток, тем больше он повышался под влиянием нитроглицерина. Так, если исходный кровоток был низким и соответствовал 50 – 60 мл/мин/100 г, то он повышался на 20 – 30 мл/мин/100 г. Если же исходный кровоток был высоким (80 – 90 мл/мин/100г), то он изменялся незначительно, либо даже снижался. В тех случаях, когда в ответ на введение НГ отмечался вазодилятаторный эффект, наблюдалось четкая зависимость прироста миокардиального кровотока от его исходного уровня. При этом коэффициент корреляции для задней поверхности левого желудочка составил –0,92 (р<0,01), а для передней поверхности правого желудочка –0,98 (р<0,01).
Вторым фактором, влияющим на эффективность действия нитроглицерина, является происходящее под влиянием этого препарата изменение АД. Известно, что нитроглицерин снижает систолическое АД. В наших исследованиях введение нитроглицерина, понижало систолическое АД со 112,1±13,7 мм рт.ст до 88,7±11,7 мм рт.ст, т.е. в среднем на 23,4±8,0 мм рт.ст. Диастолическое АД снижалось с 71,7±10,7 мм рт.ст. до 61,6±9,2 мм рт.ст., т.е. на 10,1±5,0 мм рт.ст. После реваскуляризации введение нитроглицерина снижало систолическое АД на 13,0±6,0 мм рт.ст., а диастолическое АД только на 2,7±3,0 мм рт.ст. Таким образом, выявлена тенденция к увеличению миокардиального кровотока в зависимости от повышения систолического АД и обратная зависимость от повышения диастолического АД. Определенное влияние на миокардиальный кровоток оказывала и ЧСС: чем выше была ЧСС, тем больше миокардиальный кровоток. После реваскуляризации ЧСС увеличивалась с 60,7±6,3 до 78,5±10,0 уд/мин, т.е. на 18 уд/мин. Соответственно с ростом ЧСС увеличивался миокардиальный кровоток. После реваскуляризации ЧСС повышалась до 78,5 уд/мин и нитроглицерин влияния на нее не оказывал.
Рисунок 2.2. Влияние нитроглицерина на гемодинамические показатели.
Эффективность реваскуляризации выражалась в восстановлении равномерного кровотока по всему миокарду. Это доказывалось нашими данными. Если исходно градиент миокардиального кровотока между передними поверхностями правого и левого желудочков составлял 7,7±3,0 мл/мин/100г, то после реваскуляризации он составлял 4,34±4,0 мл/мин/100г. Градиент между задней и передней поверхностями левого желудочка до операции составлял 3,16±2,0 мл/мин/100г, после – 0,4 мл/мин/100г. На фоне нитроглицерина отмечалась та же тенденция в изменении градиентов кровотока между разными отделами миокарда: градиент кровотока между передними поверхностями правого и левого желудочков на фоне нитроглицерина составил до операции 3,69±2,0 мл/мин/100г, после – 2,11±1,0 мл/мин/100г.
Обсуждение полученных результатов
Из литературных данных известно, что нитроглицерин действует через рецепторы на поверхности эндотелия сосудов, увеличивая продукцию и высвобождение оксида азота (NO), который в свою очередь и расслабляет гладкую мускулатуру, вызывая возодилатацию(1,5). В то же время, когда нитроглицерин соприкасается непосредственно с гладкомышечными клетками у больных ИБС он может действовать противоположным образом, т.е. вызывать вазоконстрикцию (6). При ИБС именно системная дисфункция эндотелия стенозированных коронарных сосудов может вызвать вазоконстрикцию(4). На таком фоне дополнительное введение нитроглицерина как источника NO приводит к вазодилатации коронарных сосудов и может увеличить миокардиальный тканевой кровоток.
Как показали наши результаты, в 50-60% наблюдений у пациентов под влиянием нитроглицерина миокардиальный кровоток увеличивался, причем это были такие случаи, когда исходный миокардиальный кровоток был значительно снижен. Очевидно, в этих случаях имела место недостаточность основного регулятора эндотелиального фактора (NO), и при введении нитроглицерина выявлялся вазодилататорный резерв. В 39-25% миокардиальный кровоток под влиянием нитроглицерина не изменялся, что можно объяснить отсутствием дефицита NO. В 5-8% случаев наблюдался парадоксальный эффект от введения нитроглицерина, когда миокардиальный кровоток резко снижался. Очевидно, это те случаи, когда нитроглицерин непосредственно действовал на гладкомышечные сосудистые клетки, в результате нарушения эндотелиального сосудистого фактора.
Важно отметить, что нитроглицерин, поскольку он вводился внутривенно, оказывал действие и на общую гемодинамику: снижал систолическое АД на 23 мм.рт.ст. и диастолическое АД на 10 мм рт.мт. и увеличивал ЧСС на 18 уд/мин. После реваскуляризации эта реакция была снижена. Увеличение ЧСС прямо коррелировало с повышением миокардиального кровотока, что, возможно, было обусловлено стимуляционной секрецией NO. Введение нитроглицерина также увеличивало ЧСС, что, возможно, свидетельствовало о дефиците NO. Важно отметить, что как реваскуляризация, так и введение нитроглицерина, обеспечивает равномерность миокардиального кровотока по правому и левому желудочкам, восстанавливая адекватность миокардиального кровотока по всему сердцу.
Выводы
Литература
Measuring of vasodilation reserve of myocardial blood flow in patients with ischaemic heart disease using laser doppler flowmeter method
G. N. Okouneva, A. M. Chernyavsky, L. M. Bulatetskaja, I. P. Voronova, A. V. Sevastjanov, A. V. Boboshko
The Blood Circulation Pathology Research Institute, Novosibirsk, Russia
Myocardial blood flow was measured in different areas of myocardium in 18 patients with IHD before and after nitroglycerin introveinouse introduction (15 mg/kg). The measurements were held on frontal surface of left and right ventricules and on the back surface of the left ventricule with the help of laser doppler flowmeter.
Vasoditalation reserve of myocardial blood flow was observed on the left and right ventricules in 50 – 60 % of all observations. The highest rise of myocardial blood flow happened while the initial myocardial blood flow was low.
