Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.65-71.

Информативность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей

Е. Н. Щурова, А. Т. Худяев, В. А. Щуров

РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган

Проблема дифференциальной диагностики поясничного остеохондроза в последнее десятилетие приобретает особую актуальность. Это связано с тем, что 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области (1). Наиболее частой причиной поясничной боли является протрузия и выпадение межпозвонкового диска. Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и спинномозговой корешок на своем уровне (иррадиация боли в ногу, неврологические выпадения по корешковому типу, тазовые нарушения). По данным экспериментальных исследований можно предположить, что нарушение кровотока играет немаловажную роль в возникновении боли в спине и неврогенной хромоты (2, 4). Однако работ, посвященных исследованию состояния кровотока спинномозгового корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей относительно мало (3), и в них не анализируется влияние компрессии и декомпрессии на кровоток дурального мешка и спинномозгового корешка.

Целью работы является определение информативности интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей.

Материал и методы

Обследовано 23 больных с грыжами поясничных дисков — L4 – L5 (7 пациентов), L4 – L5 и L5 – S1 (2 пациента), L5 – S1 (13 пациентов). Клинически регистрировали компрессию корешка L5 в 5 случаях, корешка S1 — 12, корешков L5-S1 — 6.

У больных при поступлении в клинику Центра с помощью электрического эстезиометра оценивали температурно-болевуючувствительность на дерматомах L1 – S2. Степень болевого синдрома оценивали по вербально-рейтинговой шкале (NRS).

Во время операции удаления грыжи межпозвонкового диска в пояс­ничном отделе позвоночника после интерламинэктомии и транслигамен­тозного доступа проводили измерение объемного кариллярного кровотока в зоне компрессии грыжей дурального мешка и спинномозгового корешка. Оценку кровообращения осуществляли с помощью лазерного допплеровского флоуметра BLF-21, «Transonic Systems, Inc.« (США) с использованием интраоперационного игольчатого датчика (N 8) с диаметром иглы 1,2 мм.

Капиллярный кровоток дурального мешка замеряли на трех уровнях: выше грыжи, в зоне компрессии, и ниже этой зоны. Если корешок доступен для измерения до удаления грыжи, то проводили измерение кровотока в зоне сдавления. При значительном смещении корешка грыжей измерение кровотока проводили после частичного удаления грыжи и обеспечения доступа к корешку.

Кроме того, также осуществляли измерение непосредственно после декомпрессии (удаления грыжи) и через 10 – 15 минут, перед гемостазом.

Результаты

Обнаружено, что величина капиллярного кровотока дурального мешка на разных уровнях исследования неодинакова. Так выше зоны сдавления этот показатель составлял от 25 до 90 мл/мин*100 см³ (в среднем – 51,7±3,1). В месте компрессии грыжей этот показатель был снижен почти в 2 раза (от 8 до 40 мл/мин*100 см³, в среднем – 28,3±2,5). Ниже очага повреждения снижение было менее выражено (от 22 до 70 мл/мин*100 см³, в среднем – 38,1±3,4).

Объемный капиллярный кровоток спинно-мозгового корешка в области сдавления составлял от 8 до 45 мл/мин*100 см³ (в среднем – 28,6±3,7).

Больные с поясничной межпозвонковой грыжей в зависимости от степени замедления скорости капиллярного кровотока в зоне сдавления были распределены на 3 группы (табл.6.1.).

Показатель капиллярного кровотока спинно-мозгового корешка и дурального мешка в зоне компрессии коррелировал с выраженностью болевого синдрома по NRS и величиной порога температурно-болевой чувствительности.

При значениях кровотока в зоне сдавления от 10 до 24 мл/мин*100 г (I группа больных) диагностируется «грубая» компрессия, сопровождающаяся сильным болевым синдромоми и высоким порогом болевой чувствительности. При интервале значений от 30 до 40 мл/мин*100 г определяется компрессия «средней» степени (II группа больных), а при значениях показателя выше 45 – «легкая» компрессия или ее отсутствие (III группа больных).

Измерение кровотока дурального мешка после декомпрессии (удаления грыжи диска) показало, что его динамика была разнонаправленной. Величина объемного капиллярного кровотока либо увеличилась (в 67% случаях), либо оставалась на прежнем уровне (в 15% случаях) и, если исходно кровоток был высоким, снижалась (у 18 % больных).

В спинномозговом корешке непосредственно после декомпрессии наблюдалась та же динамика, что и при исследовании дурального мешка. Через 10 – 15 минут после снятия компрессии у 80% больных кровоток в корешке увеличился в 1,5 – 2 раза.

Диагностическое значение имеет проведение фармакологической пробы (аппликация 0,3% папаверина хлорида в течение 30 с), когда открываются все резервные и неповрежденные капилляры. При проведении этой пробы объемный капиллярный кровоток увеличивался в 2-4 раза, что отражает степень сохранения резервов капиллярного русла спинномозгового корешка в зоне сдавления.

Таблица 6.1. Капиллярный кровоток дурального мешка и спинно-мозгового корешка в зоне компрессии и величины оценки болевого синдрома (NRS) и показателя порога температурно-болевой чувствительности (ТБЧ) у больных с поясничной межпозвонковой грыжей.

Примечание: - * достоверность отличия относительно показателей I группы больных (Р≤0,05).

Выводы

1. Метод интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии является информативным в оценке состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка и его резервов у больных с поясничной межпозвонковой грыжей.
2. С помощью интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии можно уточнить степень компрессии дурального мешка и спинномозго­вого корешка и прогнозировать состояние больного после удаления грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне.

Литература

1. Щербук Ю.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично - крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении // Нейрохирургия - 1999. - № 3. - С. 9 - 12.
2. Baker A.R., Collins T.A., Porter R.W., Kidd C. Laser Doppler study of porcine cauda equina blood flow. The effect of electrical stimulation of the rootlets during single and double site, low pressure compression of the cauda equina. // Spine . - 1995. - V. 20, № 6. - P. 660 - 664.
3. Matsui H., Kitagawa H., Kawaguchi Y., Tsuji H. Physiologic changes of nerve root during posterior lumbar discectomy. // Spi­ne. - 1995. - V. 20, № 6. - P. 654 - 659.
4. Sugawara O., Atsuta Y., Iwahara T. a. oth. The effect of mecha­nical compression and hypoxia on nerve root and dorsal root gang­lia. An analysis of ectopic firing using an in vitro model // Spine - 1996. - V.21, № 18. - P. 2089 - 2094.

Informative ability of laser doppler flowmetry in the assessment of microcirculation status of dural sac and spinal root in patients with lumbar intervertebral hernia

E. N. Shchurova, A. T. Khudiayev, V. A. Shchurov

Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics”, Kurgan, Russia

Measurement of volumetric blood flow in the zone of compression with dural sac and spinal root hernia was done in 23 patients during surgical removal of intervertebral disk hernia in lumbar spine after interlaminectomy and transligamentous approach. Circulation assessment was made with the help of laser Doppler flowmetry (BLF-21, “Transonic Systems Inc.”, USA), using an intraoperative needle sensor (No. 8) with 1,2-mm needle diameter.

The technique of intraoperative laser Doppler flowmetry gives the possibility to ascertain the compression degree of dural sac and spinal root and to predict a patient's status after removal of intervertebral disk hernia at the lumbar level.