Методология флоуметрии, Выпуск 5, 2001 г. стр.9-19.

Особенности микроциркуляции при манифестации левожелудочковой сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда

А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, А.В.Пчельников, В.Д.Аптекарь, В.Е.Бабокин

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г. Томск

Сердечная недостаточность (СН) является распространённым осложнением большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечено, что частота СН у мужчин на 1/3 выше, чем у женщин [1]. По данным разных авторов, распространённость СН в популяции составляет от 0,4% до 2% [2-6]. Смертность среди больных с тяжёлой СН превышает 50% в год [7] и даже при лёгкой СН составляет более 10% [8]. Кроме того, по мере нарастания СН ухудшается качество жизни пациентов [9]. Наличие этого синдрома инвалидизирует больных, в значительной степени ограничивая их трудовую и социальную активность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – самая распространённая причина СН в развитых странах мира [10].

Успехи современной медицины во многом зависят от изучения нормальных и патологических процессов в организме, что равным образом относятся и к изучению механизмов микроциркуляции (МЦ), поскольку ни один физиологический или патологический процесс не протекает без ее участия. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что микроциркуляторное русло (МЦР) «является местом, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз» [11]. Вместе с тем, вопросам, касающимся патологии микрогемоциркуляции у больных ИБС, осложненной хронической СН, современным возможностям коррекции нарушений различных звеньев МЦР и тканевого транскапиллярного обмена (ТКО) у данной категории пациентов уделяется недостаточно внимания. Это, естественно, не может удовлетворить потребности современной клинической практики в связи с разработкой принципиально новых групп и форм лекарственных средств, эффективность которых обусловлена позитивным воздействием на миокардиальную и коронарную недостаточность, в том числе, посредством коррекции расстройств микрогемодинамики и ТКО у больных ИБС [12].

В настоящее время при оценке состояния сердца у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ основное внимание уделяется исключительно или, главным образом, функции ЛЖ. Работ же, посвященных перестройке и особенностям микрогемодинамики, ТКО и эффективной коррекции таковых при хронической СН ишемического генеза на этапах восстановительного лечения ИМ и после хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда относительно мало. Данное обстоятельство объясняется значительными методическими трудностями диагностики патологии МЦ и проспективной оценки ее изменений.

Цель исследования – изучить особенности перестройки микрогемодинамики и транскапиллярного кровотока при манифестации левожелудочковой сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Материал и методы

Для оценки состояния коронарного кровообращения, внутрисердечной гемодинамики с целью определения прогноза трудоспособности и тактики лечения всем больным проведена селективная коронарография, зондирование левых и правых отделов сердца и легочной артерии (ЛА).

Исследование кислородного режима кожи проводилось полярографическим методом с использованием функциональных (гипероксическая, гипоксическая) проб и фармакологических тестов. Системная микроциркуляция оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии с оценкой параметров МЦР: суммарного (КИ_с) и парциальных (КИ₁ - периваскулярного, КИ₂ - сосудистого, КИ₃ - внутрисосудистого) конъюнктивальных индексов. Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BLF21 фирмы «Transonic Sistems Inc.» (США). Базальный кровоток регистрировался в течение трех минут с последующим проведением функциональных тестов.

Результаты и их обсуждение

Обследовано 47 больных (ср. возраст - 47,8 ± 1,3 г.) через год и более после перенесенного инфаркта миокарда. В зависимости от состояния насосной функции сердца и клинических проявлений СН больные разделены на две группы: 1-ю группу составили 24 больных ИБС, перенесших ИМ, с сохраненной насосной функцией ЛЖ и без клинических проявлений СН; 2-ю - 23 пациента с наличием клинических признаков левожелудочковой СН.

По данным зондирования полостей сердца конечное диастолическое давление (КДД) ЛЖ было повышенным у 4 больных (16,7%) 1-й группы, в связи с чем в среднем по группе этот показатель достоверно превышал таковой здоровых лиц, составив 11,4 ± 0,7 мм рт.ст. Систолическое давление в ЛА (рЛА) по среднему значению соответствовало нормальным величинам, составив 26,7 ± 0,6 мм рт.ст. Другие показатели гемодинамики МКК, в частности диастолическое рЛА (10,6 ± 0,7 мм рт.ст.), систолическое (рППс) и диастолическое (рППд) давление в правом предсердии (соответственно - 5,9 ± 0,5 и 2,1 ± 0,4 мм рт.ст.), КДД ПЖ (7,1 ± 0,6 мм рт.ст.), имели тенденцию к повышению. Показатели скорости повышения (dp/dt max) и скорости понижения (dp/dt min) давления в правом желудочке (ПЖ) (460,0 ± 32,5 и 358,4 ± 21,6 мм рт.ст./с) соответствовали нормальным значениям, подтверждая его удовлетворительную сократительную функцию.

Умеренному атеросклеротическому поражению коронарных артерий (СПАС составило 12,5 ± 1,2%) соответствовало снижение физической работоспособности пациентов на 42,4% (до 91,9 ± 4,6 Вт) по сравнению со здоровыми лицами (159,4 ± 7,8 Вт).

В микроциркуляторном русле (МЦР) бульбарной конъюнктивы у пациентов данной группы некоторое повышение КДД ЛЖ, нормальные показатели гемодинамики МКК и отсутствие клинических признаков СН ассоциировалось с умеренными, преимущественно сосудистыми изменениями, проявившимися неравномерностью калибра микрососудов по протяжению, извитостью их. Соотношение диаметров сопряженных артериол и венул составило 1:3 - 1:4. Периваскулярные изменения характеризовались умеренным до 1 балла, чаще локальным периваскулярным отеком. Нарушения реологических свойств крови в виде сладж-синдрома наблюдались преимущественно в посткапиллярах, венулах, капиллярах. Количественные показатели МЦ в бульбарной конъюнктиве у больных 1-й группы представлены в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Состояние микроциркуляции у больных ИБС с сохраненной насосной функцией сердца и с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

Примечание: КИ₁ - периваскулярный, КИ₂ - сосудистый, КИ₃ - внутрисосудистый, КИ_с - суммарный конъюнктивальный индекс; * - достоверность различий с контрольной группой (p<0,01); P_1-2 - достоверность различий между группами.

Таким образом, умеренному поражению системного МЦР и коронарного русла сердца соответствовало некоторое повышение КДД ЛЖ, отсутствие выраженных изменений легочной гемодинамики и относительно благоприятное клиническое течение ИБС.

У больных 2-й группы с повышенным давлением в ЛА, обусловленным манифестацией ЛЖ СН, течение заболевания было менее благоприятным. Наличию умеренной ЛГ у пациентов 2-й группы соответствовало повышение на 28,3% КДД ЛЖ, достигавшее 15,4 ± 0,9 мм рт.ст., что создавало гемодинамические предпосылки для увеличенной постнагрузки на сердце. Параметры гемодинамики МКК существенно (р<0,05 - <0,001) превышали таковые в 1-й группе: рЛАс - 31,9 ± 1,1 мм рт.ст.; рЛАд - 13,1 ± 0,9 мм рт.ст.; рППс и рППд - 7,1 ± 0,7 и 3,5 ± 0,6 мм рт.ст., соответственно; КДД ПЖ - 9,0 ± 0,7 мм рт.ст.; dp/dt max и dp/dt min ПЖ - 337,4 ± 25,2 и 281,5 ± 21,2 мм рт.ст./с.

У больных 2-й группы, при наличии СН и умеренной легочной гипертензии, изменения МЦ были более выраженными. Отмечено значительное повышение тонуса артериол, неравномерность их калибра в пределах 1-2 баллов, извитость. Наряду с богатой гетерогенно измененной капиллярной сетью имели место участки с частично редуцированным сосудистым руслом. Дистония посткапилляров и венул сочеталась с их меандрической извитостью в пределах 2 баллов. Соотношение сопряженных артериол и венул составило 1:4 - 1:5. Функционировали множественные артериоло-венулярные анастомозы. В связи с этим индексы МЦ в три с лишним раза преобладали над таковыми у здоровых и были достоверно выше соответствующих значений в 1-й группе.

По данным ЛДФ у пациентов с наличием клинико-функциональных признаков дисфункции ЛЖ и СН имело место существенное снижение базального кровотока на 27,8% (табл. 1.2.), максимального постокклюзионного тканевого кровотока на 54,4%, постишемического прироста кровотока на 52,5% (р<0,1 - <0,001), по сравнению с группой больных, перенесших ИМ, но с сохраненной насосной функцией ЛЖ. Это, по-видимому, обусловлено, с одной стороны, повышением тонуса сосудов резистивного звена МЦР, а, с другой стороны, ограничением резерва МЦ. При этом период восстановления кровотока до исходных значений оказался несколько короче (на 7,7%), однако эта разница являлась статистически недостоверной. Период восстановления (ПВ) кровотока до уровня базального при проведении окклюзионного теста в группах больных существенно не различался.

Таблица 1.2. Данные сравнительного анализа показателей ЛДФ у больных ИБС с сохраненной насосной функцией сердца и с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (М  ±  m).

Проведенное полярографическое исследование показало, что напряжение (р) О₂ в коже у больных, перенесших ИМ, с наличием СН, было достоверно ниже, чем у пациентов с нормальной сократительной и насосной функцией ЛЖ и составило 38,4 ± 1,6 мм рт.ст. Латентный период при ингаляции О₂ имел лишь тенденцию к возрастанию, тогда как скорость прироста рО₂ в коже при ингаляции О₂ снизилась достоверно по сравнению с показателем в предыдущей группе больных, что отражало нарушение диффузии газа через гемокапиллярную стенку. Отмечалось уменьшение (на 14,6%) утилизации О₂ тканями.

Таким образом, умеренная ЛГ ассоциировалась с более тяжелым клиническим течением инфаркта миокарда, выраженными нарушениями внутрисердечной и легочной гемодинамики. В данной группе больных имела место более существенная перестройка МЦР. Чаще наблюдались периваскулярные изменения в виде отека и геморрагий, свидетельствуя тем самым о повышенной проницаемости гемокапилляров. Дистония венул сочеталась с повышенным тонусом артериол, в связи с чем соотношение диаметров достигало 1:5. Выраженный сладж-синдром распространялся на все звенья МЦР.

Наиболее выраженные расстройства терминального кровообращения по данным неинвазивных методов оценки МЦ (конъюнктивальной биомикроскопии, лазерной допплеровской флоуметрии, полярографии) у больных с наличием ЛГ были обусловлены, вероятнее всего, тяжелой и прогрессирующей коронарной патологией с развившейся сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточностью. Это подтверждено тем фактом, что суммарный процент поражения коронарного русла (по Петросяну-Иоселиани) в группе больных с дисфункцией ЛЖ и повышенным давлением в системе ЛА в 1,5 раза превышал таковой у больных, перенесших ИМ, с нормальной насосной функцией сердца.

Изучение патогенеза нарушений МЦ и кровообращения в МКК позволило установить перспективные пути фармакологической коррекции расстройств МЦР, а динамическое наблюдение за перестройкой МЦ - обосновать адекватные режимы двигательной активности для больных при восстановительном лечении ИМ.

Литература

1. The epidemiology of heart failure: Framingham Study. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1993.- V.22 (suppl A). - P.6A-13A.
2. Echocardiography in chronic heart failure in the community. N. M. Wheeldon, T. M. MacDonald, C. J. Flucker et al. // Quart. J. Med.- 1993.- V.86.- P.17-23.
3. Gorgels A.M.P. Pump dysfunction: practical approach // Modern Medicine. - 1995. - V.19. - P.504-511.
4. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. D.D. Schocken, M.I. Arrieta, P.E. Leaverton et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - V.20. - P.301-306.
5. Sutton G.C.S. Epidemiologic aspects of heart failure // Am. Heart. J. - 1990. - V.120. - P.1538-1540.
6. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. P.A. McKee, W. P. Castelli, P. M. McNamara et al. // N. Engl. J. Med. - 1971. - V.285. - 1441-1446.
7. Patterson J. H., Adams K. F. Jr. Pathophysiology of heart failure // Pharmacotherapy. - 1993. - V.13. - P.73S-81S.
8. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред. С. Дж. Болла, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса // Пер. с англ. - Москва, 1995. - С. 5.
9. Либис Р. А., Коц Я. И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1995.- №11.- С.13-17.
10. Andersson B., Waagstein F. Spectrum and outcome of congestive heart failure in a hospitalized population // Am. Heart J. - 1993. - V.126. - P.632-640.
11. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. - М.: Медицина. - 1984. - 430 с.
12. Сычёва И.М., Виноградов А.В. Хроническая сердечная недостаточность. М.: Медицина, 1977. - 208 с.

The disorders of microcirculation in patients after myocardial infarction with manifest left ventricular heart failure

A.A.Garganeeva, A.T.Teplyakov, A.V.Pchelnikov, V.D.Aptekar, V.E.Babokin

The aim of the study was to evaluate the microcirculation and tissue-capillary diffusion in patients after myocardial infarction with manifest left ventricular heart failure (HF). The results of the study demonstrated that patients with manifest HF and pulmonary hypertension have had severe disorders of microcirculation and tissue-capillary diffusion. Patients with III-IV functional class HF (NYHA) and with systolic pulmonary artery pressure > 30 mmHg had significantly (by 27,8%) decreased parameters of microcirculation in rest and by 54,4% in functional tests, that have been measured by laser Doppler flowmetry. Probably it was related with the progression of coronary arteriosclerosis.