Методология флоуметрии, Выпуск 5, 2001 г. стр.53-63.

Особенности микроциркуляции у больных с посттравматическими культями пальцев кисти при их оперативном удлинении

Л.А.Гребенюк, Г.Р.Исмайлов, М.Ю.Данилкин

ГУН РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган

Значительное место среди всех видов травм по тяжести косметических недостатков и функциональных расстройств занимают повреждения верхней конечности, а удельный вес повреждений кисти в структуре травм достигает 28-30% [1, 4]. Восстановительное лечение больных с тяжелыми повреждениями кисти и пальцев представляет не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, так как травмируются чаще всего люди трудоспособного возраста. На основе использования «эффекта Илизарова» стало возможным успешно осуществлять реконструкцию пальцев и  восстанавливать длину поврежденных пальцев. Отпала необходимость применения костной и обширной кожной пластики. В клинике РНЦ «ВТО» с 1983 по 2000 год было пролечено 343 пациента с  посттравматическими культями пальцев методом чрескостного остеосинтеза. Выбор методики остеосинтеза осуществляли в зависимости от длины сохранившихся дистальных фаланг или их фрагментов так, чтобы получить максимально возможный функциональный и косметический эффект. Одним из основных принципов оперативного лечения больных с посттравматическими культями пальцев кисти является дозированное удлинение, устранении деформаций и контрактур и создание мягкотканного резерва для пластических операций. Кровоснабжение и биомеханические особенности покровных тканей кисти при лечени больных с посттравматическими культями пальцев мало изучены, хотя именно они претерпевают определенные изменения в условиях дозированного растяжения.

Цель работы состояла в изучении динамики показателей микрогемодинамики и оценки характера растяжения покровных тканей в близлежащих участках к удлиняемым культям пальцев и пястных костей у больных с посттравматическими  культями.

Материал и методы

Учитывая анатомические  особенности и размеры  удлиняемых культей  пальцев, а также наличие аппарата внешней фиксации на оперированном сегменте (ограничение доступа на ладонной поверхности), кожный кровоток исследовали на тыльной поверхности кисти. Динамику биомеханического состояния кожного покрова изучали в смежных с удлиняемой культей пальцев фалангах или вблизи пястных костей. С этой целью была проведена лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и осуществлен акустический мониторинг кожного покрова в различные периоды оперативного удлинения культей. Использовались лазерный допплеровский флоуметр (BLF21, Transonic Sistems Inc., США) и прибор ASA-акустический анализатор кожи (производства Югославии и России)  с  миниатюрным датчиком, обеспечивавшего проведение замеров на участках площадью не менее 1-1,2 см² . Экспресс-анализ акустических свойств покровных тканей смежных с удлиняемой культей (средних, основных фаланг пальцев) и в области пястных костей позволил косвенно судить о степени растяжения кожного покрова. Получаемые результаты сравнивали с предоперационными показателями и с параметрами в группе здоровых лиц. Обследовано 17 больных (более 39 культей) в возрасте от 24 до 46 лет, проведено более  250 замеров. При обследовании применяли ишемическую функциональная пробу путем окклюзии предплечья окклюзионной манжетой на 3 мин. Ширина манжеты была 14см, а давление достигало 220-240 мм рт. ст.

Величина удлинения составила от 0,8 до 2,8 см (25 - 175%), а одной пациентке с культей ногтевой фаланги левой кисти при исходной длине культи 0,3 см осуществлено оперативное удлинение на 1,0 см.

Результаты и обсуждение

Установлено, что в костях кисти, вследствие хорошей васкуляризации мягких тканей, процесс регенерации протекают быстрее, чем в длинных трубчатых костях [4].  Исследование нами особенностей микрогемоциркуляции установлено, что у больных с посттравматическими культями базовый кровоток в коже кисти был на 41-66% ниже, чем в контрольной группе здоровых людей (табл. 5.1.).

Таблица 5.1. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в коже тыльной поверхности  у больных с посттравматическими культями пальцев правой кисти  (мл/мин*100 г).

В процессе проводимого лечения  после наложения аппарата Илизарова отмечено небольшое повышение базового капиллярного кровотока в коже левой кисти, хотя асболютные его значения оставались ниже параметров в контрольной группе.  Тканевая перфузия в коже правой кисти при удлинении культей пальцев  ускорялась  в периоде фиксации, а в левой оставалась повышенной относительно исходных показателей на 60 % и составила 2,4±0,8 мл/мин*100 г.

Проведение ишемической пробы во все указанные периоды лечения выявило сохранение высоких резервных возможностей микроциркуляторного русла кожного покрова оперированной кисти. Время восстановления капиллярного кровотока после прекращения воздействия ишемии было столь малым, что прекращения пробы регистрировался пиковый кровоток. Следует отметить, что восстановительное лечение одной кисти предусматривает одновременное удлинение всех культей фаланг пальцев, составившее в ряде случаев 4-5 сегментов. И несмотря на это, нами не выявлено нарушений процессов микрогемодинамики в коже оперированной кисти. Постишемический прирост капиллярного кровотока как у здоровых лиц, так и у лечившихся больных с посттравматическими культями пальцев кисти был достаточно высоким и колебался от 270,5 до 503,7%. Это определяется прежде всего тем, что в коже кистей (и стоп) располагается наибольшее количество кровеносных сосудов. В коже пальцев рук, ногтевого ложа существует развитая особая система артерио-венозных анастомозов (гломусы), которым приписывается роль регуляторов артериального и капиллярного кровообращения.

Обнаруженный в нашей работе высокий прирост постишемического кровотока в коже кисти был на порядок выше показателей у больных с облитерирующими заболеванями сосудов нижних конечностей [3]. Опыт лечения пострадавших с травмами кисти с неполными отрывами пальцев указывает на наличие нарушений периферического кровообращения в сегменте [2]. Но это связано с повреждением  магистральных сосудов пальцев, поэтому развивается состояние суб- и декомпенсации кровообращения, что служит показанием для проведения восстановительных операций травмированных артериальных сосудов.

При удлинении культей пальцев и пястных костей у больных с посттравматическими культями, по-видимому, закономерности сосудистой ангиоархитектоники соответствуют таковой у практически здорового человека. Поэтому в различных анатомических образованиях кисти и других сегментах верхней конечности не выявляются отклонения в строении, развитии и функциональном состоянии, в то время как при врожденных аномалиях развития кисти наблюдается гипоплазия магистральных сосудов указанного сегмента, нарушение формирования ладонных артериальных дуг, изменение микроциркуляторного русла [6].

Исследование акустических свойств кожи в прилежащих к удлиняемым культям пальцев показало, что в процессе дистракции скорость звука возрастает в различных направлениях и прирост показателя сохраняется в течение 3-5 недель  в периоде фиксации. Обращает на себя внимание высокая динамичность акустических свойств, что проявляется в разнообразии формы акустических полей, построенных в виде огибающих кривых на концах векторов скоростей звука в коже.

Таблица 5.2. Динамика скорости звука и коэффициента анизотропии в коже ладонной поверхности 3-ей пястной кости, смежной с удлиняемой основной фалангой 3-го пальца правой кисти (м/сек).

Помимо этого, отмечено существование индивидуальных отличий по критерию конфигурации огибающих кривых, которое можно объяснить прежде всего различиями в характере травмы пальцев кисти,  сохранившемся объеме покровных тканей после произведенной ранее хирургической обработки и оперативного лечения в других клиниках, в которых ранее пребывал пациент.

В качестве примера приводим результаты акустического тестирования кожи одного из обследованных больных с посттравматическими культями пальцев на уровне основных фаланг. Наблюдались следующие модификации конфигурации «акустических» полей: а) переход из эллипсовидной формы в предоперационном периоде в форму круга, но с большей длиной векторов скоростей звука при дистракции; б) сохранение очертаний эллипса при инверсии длин векторов большой и малой его осей, соответствующих продольному и поперечному направлениям (параллельно  вектору растяжения или перпендикулярно ему) в  периоде фиксации. Проведенное комплексное исследование состояния покровных тканей выявило динамичность акустической свойств, что проявляется прежде всего в повышении скорости звука в коже и изменении формы «акустических» полей во время дистракции и фиксации. После трех недель фиксации наблюдалось выраженное снижение скорости распространения звуковой волны и приближение формы акустического поля к кругу или эллипсу с близкими по длине векторов в продольной и поперечной ориентации.

Результаты данной работы свидетельствуют о сохранении на высоком уровне резервных возможностей микроциркуляторного русла в коже кисти в условиях  дистракционного остеосинтеза при удлинении культей пальцев и пястных костей кисти. Акустические свойства кожного покрова кисти претерпевают определенные изменения, отражающие адекватную реакцию на моделирование новых биомеханических условий в тканях культей пальцев.

Список литературы

1. Азолов В.В. Реконструкция пальцев кисти: достижения, перспективы и проблемы //Ортопедия, травматол. и протезиров. – 1980.- №4. – С.6-9.
2. Белоусов А.Е. Особенности нарушения периферического кровобращения и показания к микрососудистым операциям при неполных отрывах пальцев и травмах кисти //Ортопед., травматол. и протезир. 1982.-№4. – С.8-11.
3. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишмемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов  //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т.6, №1. – С.42-44.
4. Горячев А.Н., Тарасенко С.Ф., Пичугов М.Ю. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти // Дистракционный остеосинтез в клинике  и эксперименте: Сб. науч. трудов. – Курган, 1988. – С.30-34.
5. Малыгин  Г.Д. Восстановление пальцев методом дистракции пястных костей – Методич. рекомендации. – Свердловск. – 1975.- 14с.
6. Работа А.И., Тяжелков А.П. Общие закономерности сосудистой архитектоники при адактилии кисти // Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики.: Тез. докл. итоговой науч.-практич. конфер. НИЦТ «ВТО». – Казань, 1995. – С.63-64.

Blood Micro-flow Features by Operative Lengthening of Posttraumatic Finger Stumps

L.A.Grebeniuk, G.R.Ismailov, M.Yu.Danilkin

SSI RISC for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan

343 patients having posttraumatic finger stumps were treated at the clinic of RISC for RTO from 1983 to 2000 with the method of transosseous osteosynthesis. The amount of lengthening ranged from 0.8 to 2.8 cm (25-175%).  In one of the patients who initially had a 0.3 cm stump of the nail phalanx the operative lengthening comprised 1.0 cm. 17 patients in the age of 24-46 years old were examined with laser Doppler flowmetry (LDF) and their skin condition was monitored at different periods of surgical lengthening. Laser Doppler Flowmeter (BLF21, Transonic Systems Inc., USA) and ASA - Acoustic Skin Analyser - with a mini-device able to measure the surface not less than 1-1.2 cm² ( product of Yugoslavia and Russia) were used. . The basic blood flow in the hand skin of the patients with posttraumatic stumps was 41-66% lower than in the control group of healthy subjects and made up 2.6+0.9 (right hand) and 1.5+0.7 (left hand) ml/min*100 gr. Postischemic increase of the capillar flow was high enough both in the healthy group and in the treated patients with posttraumatic stumps (270.5-503.7%). The results of the study prove that there is a high reserve of the micro-flow in the hand skin in the conditions of distraction osteosynthesis during finger and metacarpal stumps lengthening. Acoustic features of the hand skin undergo definite changes reflecting an adequate reaction to modeling of new biomechanical conditions in the tissues of finger stumps.