Методология флоуметрии, Выпуск 5, 2001 г. стр.101-113.
Влияние озонотерапии на гемостаз и микроциркуляцию при остром панкреатите
Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, А.А.Корниенко, О.В.Первова, А.А.Курицина
Красноярская государственная медицинская академия, кафедра общей хирургии
В последнее десятилетие отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом, до настоящего времени остаются высокими цифры летальности при этом заболевании.
В клинической картине острого панкреатита (ОП) большое значение занимают нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Так В.И.Филин с соавт. выявили сочетание тромботических и геморрагических осложнений у 3,7% больных острым панкреатитом и у 32,5% умерших от этого заболевания. С учетом результатов гистологического исследования различные тромбогеморрагические проявления были выявлены в 86,5% случаев [5].
Патогенез ОП является предметом дискуссий. Наличие сгустков в капиллярах и малых сосудах, связь между инфарктом миокарда и поражением поджелудочной железы (ПЖ) дают представление о роли, которую могла бы играть в патогенезе этого заболевания изначальная, либо вызванная шоком внутрисосудистая коагуляция [3]. Особенности строения терминального русла ПЖ (без артериоло-венулярных анастомозов, сосудистое русло ПЖ достаточно автономно, сосуды железы редко анастомозируют с сосудами окружающего мезентериума), играет важнейшую патогенетическую роль в развитии, прогрессировании и исходе заболевания [6]. Блокада микроциркуляции ведет к гипоксии, аноксии, способствует деструкции железы.
В последнее время получила новый виток развития озонотерапия. Молекула озона трехатомна и имеет отрицательный заряд. А.Л.Чижевский считал главным механизмом лечебного действия озона влияние молекулы озона на внутренний электрообмен, взаимодействие между аэросистемой и электростатической системой организма, то есть воздействие озона на гидрозоль, коим является организм.
Все жидкие среды организма (цитоплазма клеток, межклеточная жидкость, лимфа, кровь) являются электростатическими коллоидами и их частицы несут отрицательный заряд. Такой же заряд имеют плазма крови и ее форменные элементы, что создает электрораспор между ними, препятствует агрегации, обеспечивает оптимальные условия для циркуляции.
Поступление в кровоток отрицательных ионов увеличивает отрицательный заряд стенок и сосудов, а тем самым и электрораспор между ними [4]. Озон обладает выраженным противотромботическим действием, заметно снижает выраженность паракоагуляционных проб [1,2] и содержание продуктов деградации фибриногена, ионы озона уменьшают скорость и степень агрегации тромбоцитов.
Нами проведено исследование взаимосвязи нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции при ОП. Изучена эффективность коррекции возникающих нарушений с применением метода озонотерапии. Озонирование физиологического раствора (ОФР) проводилось на медицинской озонотерапевтической установке УОТА-60-01 «Медозон» с микропроцессорной системой управления. Концентрация озона поддерживалась от 5 до 7 мг/л. Раствор вводился в центральную или кубитальную вену, один раз в трое суток.
Исследование гемостаза включало в себя анализ основных звеньев системы: первичного, вторичного гемостаза, количества, спонтанной и индуцированной агрегационной способности тромбоцитов. Особое внимание уделялось тестам характеризующим процесс паракоагуляции, которые играют важнейшую роль в блокаде капиллярного русла. Показатели паракоагуляции дают возможность судить о степени блокады растворимым фибрином сосудов малого калибра.
Для исследования уровня тканевой микроциркуляции применяли метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Использовали одноканальный лазерный допплеровский флоуметр BLF 21 американской фирмы “Transonic Systems Inc”. Регистрацию показателей микрогемоперфузии проводили с помощью накожного датчика типа S.
Нами обследовано 73 больных с ОФОП и 42 больных с ДФОП находившихся на лечении с 1998 по 2001 г.г. в ГКБ №7 г.Красноярска. В группе больных с ОФОП было 49 женщин и 24 мужчины. В группе больных с ДФОП 26 женщин и 16 мужчин. По результатам операции у 19 больных диагностирован субтотальный смешанный панкреонекроз, у 14 больных субтотальный жировой ПН, у 6 больных субтотальный геморрагический ПН и у 3 больных гнойный ПН. Распределение больных по группам представлено в таблице 9.1.
Таблица 9.1. Распределение больных по группам.
| № группы |
Характеристика
групп
|
Кол-во больных
|
| 1. Группа больных с ОФОП |
ОФОП на фоне
традиционной терапии.
|
n 32
|
| 2. Группа больных с ДФОП |
ДФОП на фоне
традиционной терапии.
|
n 18
|
| 3. Группа больных с ОФОП |
ОФОП фоне
озонотерапии.
|
n 41
|
| 4. Группа больных с ДФОП |
ДФОП фоне
озонотерапии.
|
n 24
|
В группе больных с ОФОП исследование микроциркуляции проводилось до сеанса озонотерапии и через 6, 12 и 24 часа после озонотерапии. В дебюте заболевания выявлено снижение кожной микроциркуляции, составившее 8,71±2,6 с увеличением данного показателя после сеанса озонотерапии до 14,7±1,26 (Р<0,05). Изменения свертывающей системы представлены в таблице 9.2.
Таблица 9.2. Изменения в системе гемостаза при ОФОП на фоне традиционной терапии.
|
Норма
|
При поступлении
|
3-е сутки
|
5-е сутки
|
7-е сутки
|
|
| АПТВ (сек.) |
35-37
|
37±2,6
|
35±1,5
|
36±3,5
|
35±1,2
|
| ТВ (сек.) |
14-16
|
15±1,6
|
14±0,6
|
15,3±0,8
|
14±1,5
|
| ПТВ (сек.), ПТИ (%) |
12-15
|
16±2,4
|
15±2,2
|
15±1,4
|
16,5±1,5
|
| ОФТ (мкг/мл.) |
27,2-40,3
|
80,4±2,7*
|
83±3,6*
|
75±2,6*
|
70±2,4*
|
| 12-зависимый фибринолиз (мин.) |
6-11
|
19±2,6*
|
24±2,6*
|
16±2,9*
|
22±8,9*
|
| Уровень фибриногена (г/л) |
2-4
|
4,2±1,5
|
4,6±1,2
|
4,1±0,9
|
4,9±0,4*
|
| Кол-во тромбоцитов (тыс.) |
150-400
|
180±20,3
|
170±31,2
|
190±21,1
|
179±11,8
|
| Агрегация тромбоцитов (%) |
34,5-57,8
|
65±7,9
|
69±14
|
61±5,9
|
73±3,6*
|
| Каолиновое время плазмы бог. (сек.) |
55±2,1
|
58±2,1
|
72±3,2*
|
55±1,8
|
68±1,1*
|
| Эхитоксовое время, (сек.) |
25±2,0
|
25±2,9
|
26,2±1,6
|
23±1,9
|
26±2,1
|
| Лебетоксовое время, (сек.) |
25±2,0
|
24±3,6
|
25±1,2
|
23,8±1,9
|
26±1,6
|
| Фактор Виллебранда (%) |
80-120
|
132±17,4
|
110±15,4
|
126±11,3
|
118±8,2
|
| Уровень антитромбина–3(%) |
75-115
|
115±3,3
|
111±2,6
|
119±2,3*
|
117±1,8*
|
* - достоверность при Р<0,05 по сравнению с нормальными величинами
В контрольной группе больных с ОФОП при исследовании свертывающей системы крови выявлена хронометрическая нормокоагуляция, с нормальным конечным этапом свертывания незначительным повышением уровня растворимого фибрина до 8,4 ± 2,7 мкг/мл., с субнормальным количеством фибриногена, нормальным количеством тромбоцитов, незначительной гиперагрегационной тромбоцитопатией при индукции АДФ и нормальным радиусом образующихся агрегатов, слабым угнетением фибринолиза, нормальной активностью АТ-3. Отмечена стабилизация этих показателей к моменту выписки из стационара.
В группе больных с ДФОП исследование проводилось до операции, в послеоперационном периоде через 6, 12, 24 часов после сеанса озонотерапии. До операции зарегистрировано снижение цифр микрокровотока до 8,2±3,1 (Р<0,05)после оперативного лечения зарегистрировано дальнейшее снижение показателей ЛДФ до 7,12±1,52. После сеанса озонотерапии наблюдалось увеличение гемомикроциркуляции до 11,53±2,97 (Р<0,05) через 24 часа после лечения. В течение заболевания наблюдается волнообразность изменений капиллярного кровотока с его нормализацией к моменту выписки из стационара до 67,1% (Р<0,05) по сравнению с исходными значениями, результаты представлены в таблице 9.3.
Таблица 9.3. Изменения микроциркуляции при ДФОП и применении озонотерапии.
| Сроки регистр. |
1 сутки
|
3 сутки
|
5 сутки
|
7 сутки
|
15 сутки
|
Перед выпиской
|
| До операции |
14,28 ± 1,59
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
| После операции |
7,12 ± 1,52
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
| Через 6 часов после озонотерапии |
11,6 ± 1,4**
|
9,9 ± 2,4**
|
10,3 ± 1,1**
|
10,2 ± 1,3**
|
11,8 ± 1,9
|
11,8 ± 2,3**
|
| Через 12 часов после озонотерапии |
10,7 ± 1,3**
|
9,1 ± 2,6**
|
10,8 ± 2,2**
|
10,7 ± 1,7**
|
11,6 ± 1,1**
|
12,5 ± 3,2
|
| Через 24 часов после озонотерапии |
11,53 ± 2,97
|
9,9 ± 2,1**
|
10,7 ± 1,3**
|
11,1 ± 1,1**
|
11,9 ± 1,5**
|
11,7 ± 2,4
|
| Через 48 часов после озонотерапии |
12,1 ± 1,1
|
11,8 ± 2,3
|
12,2 ± 1,2**
|
12,1 ± 2,1**
|
12,8 ± 3,3
|
13,1 ± 2,2
|
*- означает достоверность данных по сравнению с показателями до операции при Р<0,05
Выявлено, что у больных с деструктивном панкреатите происходили сдвиги в системе гемостаза, соответствуют первой фазе ДВС синдрома с подострым течением. В послеоперационном периоде изменения коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза носили характер хронометрической нормо-гипокоагуляции с нарушением конечного этапа свертывания за счет угнетения факторов протромбинового комплекса крови. Нарастанием признаков ДВС, уменьшением агрегационной индуцированной способности тромбоцитов и увеличением радиуса их агрегатов, с сохранением угнетения фибринолиза, выраженными признаками эндотелиоза, нормальной активностью АТ-3 и не значительным уменьшением проявлений данных нарушений к моменту выписки из стационара. В целом данную фазу нарушений мы интерпретировали, как переходную фазу ДВС-синдрома с подострым течением, изменения в системе гемостаза представлены в таблице 9.4. Выраженное лабораторное и по данным ЛДФ изменение наступало к исходу вторых суток после сеанса озонотерапии (таблица 9.5.)
Таблица 9.4. Изменения в системе гемостаза при ДФОП на фоне традиционной терапии.
|
|
Норма
|
При поступлении
|
3-е сутки
|
5-е сутки
|
7-е сутки
|
15-е сутки
|
Перед выпиской
|
| АПТВ (сек.) |
35-37сек.
|
32±2,6*
|
31±1,5*
|
30±3,5*
|
32±1,2*
|
31±1,2
|
33±1,4
|
| ТВ (сек.) |
14-16сек.
|
12±1,6*
|
17±0,6*
|
18,3±0,8*
|
17±1,5
|
18±1,1
|
17±2,2
|
| ПТВ(сек.) |
12-15сек.
|
16±2,4
|
15±2,2
|
15±1,4
|
16,5±1,4*
|
17±1,6*
|
18±2,3*
|
| ОФТ (мкг/мл.) |
27,2-40,3
мкг/мл
|
80,4±20,7*
|
190±30,6*
|
210±20,6*
|
220±20,4*
|
217±10,4*
|
170±16,6*
|
| 12-зависимый фибринолиз (мин.) |
6-11мин.
|
>1 часа*
|
>1 часа*
|
>1 часа*
|
>1 часа*
|
>1 часа*
|
>1*
|
| Уровень фибриногена (г/л) |
2-4г/л.
|
4,2±1,5
|
5,6± 1,2*
|
6,1± 0,9*
|
5,9±0,4*
|
4,8±0,7*
|
4,5±0,9
|
| Кол-во тромбоцитов (тыс.) |
150-400 тыс./л
|
380±21,3
|
170± 31,4
|
210±21,5
|
219±11,3
|
220±24,5
|
208±17,1
|
| Агрегация тромбоцитов (%) |
34,5-57,8%
|
65± 7,9
|
89± 1,4*
|
71±5,9*
|
73±3,6*
|
70±1,1*
|
68±2,1*
|
| Каолиновое время плазмы бог. (сек.) |
55± 2,1сек.
|
79± 2,3*
|
62± 3,2*
|
48± 0,8*
|
58± 1,4*
|
51± 0,9*
|
53± 0,6
|
| Эхитоксовое время, (сек.) |
25±2,0 сек.
|
20± 1,9*
|
21,2±1,7*
|
28±1,7 *
|
29± 2,3*
|
28± 2,1*
|
27± 2,0
|
| Лебетоксовое время, (сек.) |
25±2,0 сек.
|
24± 3,6
|
24± 1,2
|
23,8±1,7
|
23± 1,5
|
22± 0,7 *
|
23± 0,7
|
| Фактор Виллебранда (%) |
80-120%
|
132± 17,1
|
140±19,2*
|
164±11*
|
143±15,7*
|
153±21,1*
|
118±9,5*
|
| Уровень антитромбина–3(%) |
75-115%
|
116± 1,8
|
111± 2,4
|
109±1,8
|
103± 1,1
|
107± 1,9
|
117±1,8*
|
* - достоверность при Р<0,05 по сравнению с нормальными величинами
Таблица 9.5. Изменения в системе гемостаза при ДФОП на фоне озонотерапии.
|
|
Норма
|
При поступлении
|
3-е сутки
|
5-е сутки
|
7-е сутки
|
15-е сутки
|
Перед выпиской
|
| АПТВ (сек.) |
35-37сек.
|
31±2,4
|
33±2,5
|
32±1,8**
|
33±1,1**
|
32±1,4**
|
32±2,5**
|
| ТВ (сек.) |
14-16сек.
|
11±1,3
|
16±1,2
|
17±0,5**
|
17±2,1
|
17±2,1
|
16±2,6**
|
| ПТВ(сек.) |
12-15сек.
|
16±2,4
|
15±1,3**
|
14±2,1**
|
15±1,8**
|
16±1,9**
|
17±1,3**
|
| ОФТ (мкг/мл.) |
27,2-40,3
мкг/мл
|
85±22,5*
|
173±28,4**
|
195±21,1**
|
190±16,4**
|
180±14,7**
|
110±17,2**
|
| 12-зависимый фибринолиз (мин.) |
6-11мин.
|
>1 часа
|
>1 часа**
|
56±28,5**
|
47±17,7**
|
52±21,8**
|
31±1,5**
|
| Уровень фибриногена (г/л) |
2-4г/л.
|
4,9±1,5
|
5,1± 0,8**
|
5,4±1,9
|
5,0±0,8**
|
4,8±0,7**
|
4,1±0,6
|
| Кол-во тромбоцитов (тыс.) |
150-400 тыс./л
|
370±15,3
|
190± 21,2
|
190±11,7
|
208±14,6
|
200±18,5
|
190±15,5
|
| Агрегация тромбоцитов (%) |
34,5-57,8%
|
65± 7,1
|
74±1,1**
|
70±3,8**
|
69±2,5**
|
68±1,6**
|
63±2,4**
|
| Каолиновое время плазмы бог. (сек.) |
55сек.
|
78± 1,9
|
65± 3,4**
|
49± 1,1**
|
50± 1,8**
|
53± 1,8**
|
52± 0,5**
|
| Эхитоксовое время, (сек.) |
25±2,0 сек.
|
19± 1,6
|
20,4±1,5**
|
27,1±1,4
|
28± 2,1
|
27± 1,9
|
27± 1,8
|
| Лебетоксовое время, (сек.) |
25±2,0 сек.
|
23±2,8
|
24± 0,8
|
22,8±1,4
|
24± 1,2
|
23± 1,4
|
22± 0,9 **
|
| Фактор Виллебранда (%) |
80-120%
|
128±15
|
130±17
|
158±14**
|
136±12**
|
148± 11 **
|
119±12
|
| Уровень антитромбина–3(%) |
75-115%
|
117± 1,7
|
113± 1,8
|
111±1,6
|
109± 1,2
|
112± 1,1
|
114±1,6
|
** - достоверность при Р<0,05 по сравнению с контрольной группой
В послеоперационном периоде после курса озонотерапии, выявлена нормализация процесса гемостаза по сравнению с контрольной группой, уменьшение гипокоагуляцинных проявлений за счет нормализации выработки факторов протромбинового комплекса, уменьшение образования фибриногена и растворимого фибрина, спонтанной агрегации тромбоцитов. Наблюдалось выраженное уменьшение радиуса агрегатов тромбоцитов, явлений эндотелиоза, происходила активация фибринолиза. ЛДФ на фоне проводимой озонотерапии выявили достоверное увеличение микрогемоциркуляции. При этом следует отметить, что показатели микрокровотока увеличивались на вторые сутки после сеанса озонотерапии и в последующие дни не снижались ниже предыдущих показателей.
Летальность в контрольной группе составила 6 человек (33,3%), в исследуемой группе 7 человек (29,1%). Использование лазерной доплеровской флоуметрии позволило установить тесную корреляционную связь между степенью нарушений в системе гемостаза выраженностью нарушений терминального отдела циркуляторного русла, медицинский озон является эффективным неспецифическим препаратом для профилактики и лечения нарушений в системе гемостаза при остром панкреатите и улучшения микрогемодинамики.
Таким образом, введение в алгоритм лечения острого панкреатита озонотерапии, позволяет своевременно и адекватно устранять нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции, тем самым прерывая порочный круг прогрессирования заболевания.
Литература
Influence of ozonetreatment of haemostasis systems and microcirculation in case of acute pancreatitis
Y.S.Vinnik, D.V.Cherdanzev, A.A.Kornienko, O.V.Pervova, A.A.Kuriesyna
Krasnoyarsk State Medical Academy, Faculty of general surgery
In fringments of haemostasis and fibrinolytic systems take the main place in clinic of acute pancreatitis. We can consider that availability of clots in capillarys and vessels with small diameters, correlation between heart attack and defeat of pancreas occur significance of intravascular coagulations.
According to the last researches ozone treatment gets a new mean the medical ozone posses visible anticlot action, create the high level of fibrinolysis degenerete products. We was researching the interconnection between in fringments in haemostasis systems and microcirculation in case of acute pancreatitis.
Polishing up the results of researches about haemostasis systems, information of laser-doppler floumetry (LDF), using ozone in treatment we get a reliable increasion of microcirculation and normalisation of haemostasis indexes.
So, ozontreatment encourage to remove intrigment in haemostasis systems and microcirculation. LDF method let establish strong correlation between intrigments in this systems
