Методология флоуметрии, Выпуск 5, 2001 г. стр.21-29.

Возможности интраоперационной ультразвуковой флоуметрии как метода прогнозирования результатов артериальных реконструкций

И.И.Затевахин, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин, Е.И.Епифанцева

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ, Москва
(зав.каф. чл.-кор. РАМН, проф. И.И.Затевахин)

Современная ангиохирургия располагает значительным диагностическим арсеналом, который позволяет уже на этапе планирования оперативного вмешательства не только предположить объем артериальной реконструкции, но и прогнозировать успех ее выполнения. Несмотря на это, окончательный ответ об объеме и эффективности операции, мы получаем только во время самого оперативного вмешательства (1,2,3). В настоящее время предложены и применяются для интраоперационной оценки сосудистых реконструкций немало методов от интраоперационной ангиографии до интралюминальной оптиковолоконной ангиоскопии. По данным некоторых авторов важность выполнения этих процедур обосновывается высокой частотой технических проблем, требующих интраоперационой коррекции (3).  Многие авторы подчеркивают высокую ценность выполнения как интраоперационной ангиографии, так и ультразвуковых методов оценки кровотока по шунту (7,9). Так, например Sigel et al., выявили только с помощью послеоперационного УЗИ (B-mode) резидуальные дефекты после сосудистых реконструкций у каждого пятого пациента (8). Частота ранних послеоперационных тромбозов, при выполнении бедренно-подколенного шунтирования сохраняется в пределах 7-10%, а при выполении повторых операций при рецидиве ишемии значительно выше (5, 6).

 На наш взгляд, существенную помощь в выборе объема операции и прогнозировании ее результата, может оказать выполнение интраоперационной флоуметрии.

Материал и методы

С 1999 по 2001 у 47 больных во время реконструктивной операции нами произведено интраоперационное измерение объемного кровотока. Все 47 пациентов оперированы по поводу облитерирующего атеросклероза. Из них 6 (12,7%) оперированных больных имели сопутствующий сахарный диабет. Средний возраст пациентов составил  – 63,5 года. Мужчин – 44, женщин – 3. По стадиям хронической артериальной недостаточности распределение выглядело следующим образом: 2Б  стадия – 28 больных, «критическая ишемия» – 19 пациентов.

В комплекс обследования пациентов обязательно входило выполнение поэтажной допплеросфигмоманогметрии и аорто-артерирографии.  Кроме этого, больным которым выполнялась повторная операция производилось ультразвуковое дуплексное сканирование зон первичной реконструкции, а так же путей «притока»  и  «оттока».

Необходимо подчеркнуть, что 35  пациентам выполнялись первичные артериальные реконструкции, а 12 больным выполнены различные повторные реконструкции,  в том числе при тромботической реокклюзии ранее реконструируемого сегмента (5 пациентов), так и превентивно для профилактики позднего тромбоза (7 больных). В качестве трансплантата  в 37 случаях использовался синтетический протез, в 7 случаях  аутовена, у 3 пациентов комбинированный шунт (протез ПТФЕ+аутовена).

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2.1.

Измерение объемного кровотока  интраоперационно производилось с помощью ультразвукового  флоуметра «HT-107» фирмы «Transonic Systems Inc.», США.  Использовались периваскулярные датчики 8, 6 и 4 мм. 8-ми мм датчик использовался на подвздошных и общей бедренной артериях. 6-ти мм - поверхностная бедренная и глубокая артерии бедра, подколенная артерия и аутовенозный шунт.  4 мм – глубокая артерия бедра, подколенная артерия, берцовые артерии,  аутовенозный шунт.

Результаты

Нами получены следующие параметры объемного кровотока обеспечивающие хороший результат артериальной реконструкции:

1. Донорская артерия - подвздошная артерия 280-350 мл/мин, общая бедренная артерия – не менее 250 мл/мин;
2. Реципиентная артерия ниже дистального анастомоза – общая бедренная артерия – 150-250 мл\мин, поверхностная бедренная артерия –110-130 мл/мин(при проходимой ГБА), ГБА –100 мл/мин(при окклюзии ПБА), подколенная артерии – 120 мл/мин, берцовые артерии – 50-70 мл/мин.
3. Кровоток по аутовенозному шунту не менее 120 мл/мин. 

У одной пациентки (2,1%) при шунтировании по методике in situ в изолированный сегмент подколенной артерии возник ранний послеоперационный тромбоз, однако эту ситуацию  в полной мере можно отнести к «операции отчаянья» у больной с дистальной гангреной стопы. Объемный кровоток на аутовенозном трансплантате  составил 90 мл/мин.

В 1 случае выявлено сдавление протеза сухожилием приводящей мышцы при выходе из Гунтерова канала, кровоток на подколенной артерии составил 80 мл/мин. После надсечения сухожилия восстановлен нормальный обьемный кровоток на шунте и подколенной артерии (130 мл/мин). Двум пациентам мы были вынуждены реконструировать дистальный анастомоз с глубокой артерией бедра из-за низких цифр объемного кровотока (50 и 65 мл/мин), при реконструкции анастомозов выявлен заворот интимы в обоих случаях. При контрольной флоуметрии кровоток составил 130 и 114 мл/мин. При оценке отдаленных результатов (срок наблюдения составил от 30 дней до 16 месяцев) у 5-ти пациентов выявлен тромбоз шунта, однако мы не определили какую либо достоверную связь между возникновением тромботической реокклюзией и данными интраоперационной флоуметрии.

Таблица 2.1. Характер оперативных вмешательств.

Обсуждение

Наши результаты свидетельствуют, что интраоперационная флоуметрия имеет большое значение в реконструктивной ангиохирургии, так как позволяет ответить на целый ряд принципиальных вопросов:

1. При выполнении реконструкции аорто-подвздошного сегмента окончательно уточнить объем операции и определелить необходимость одностороннего или бифуркационного шунтирования.
2. Оценить «артерии притока».  Это бывает крайне важно при выполнении экстраанатомического шунтирования, когда возникает необходимость оценки донорской артерии. Наиболее часто это относится к подвздошным артериям или общей бедренной артерии. В этих случаях неадекватный «приток» приведет не только к тромбозу реконструируемого сегмента, но и скомпроментирует исходно «благополучный» сосудистый регион. 
3. Однако наиболее часто возникает необходимость оценки путей оттока после выполнения артериальной реконструкции. Низкий объемный кровоток ниже зоны реконструкции свидетельствует о чрезвычайно высокой вероятности наступления раннего послеоперационного тромбоза, что в свою очередь диктует необходимость более дистального шунтирования (включая коррекцию «второго блока» поражения или наложение разгрузочной артерио-венозной фистулы), либо свидетельствует о техническом дефекте зоны анастомоза.
4. При выполнении операции по методике «in situ» интраоперационная флоуметрия позволяет верифицировать неадекватную вальвулодеструкцию и определить наличие нелигированных коммуникантных вен.

Таким образом настоящее иссследование показывает, что в подавляющем большинстве случаев реконструктивная операция должна включать выполнение ультразвуковой интраоперационной  флоуметрии.

Литература

1. Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Майтесян Д.А. и др. Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними  тромбозами  после тибиальных реконструкций. Методология флоуметрии, Москва, 1998, 31-41.
2. Bandyk DF, Gavastis DM. Intraoperative color flow imaging of «difficult» arterial reconstructions. Video J. Color Flow. Imag. 1991; 1:13-20
3. Dardik II, Gaspar MR, Movius HJ. Intraoperative angiography in  carotid thromboendarterectomy. Arch.Surg 1975; 110:184
4. Lundell A., Bergqvist D. Prediction of  early graft occlusion in femoropopliteal and femorodistal reconstruction by measurement of volume flow with a transit time flowmeter and calculation of peripheral resistance. Eur. J. Vasc. Surg. 7,  1993, 704-708.
5. Moore W., Bork RW, Haimovich H.  Peoperation for early and late occlusive complications of  arterial surgery.   Haimovici’s Vascular surgery, Blackwell science, 1996, 740-755.
6. Rebane E, Tikko H, Tunder E.  et al. Venous allografts for infrainguinal vascular bypass.  Cardiovasc Surg - 1997 Feb; 5(1): 21-5.
7. Thiele BL, Hutchinson KJ, et al, Pulsed Doppler waveforms patterns produced by smooth stenosis in the dog thoracic aorta. Taylor DEM, stevens AL, eds, Blood flow theory and practice. New York: Academic Press 1983:85-104.
8. Sigel B., Сoelho JC., et al., Ultrasonic imaging during vascular surgery. Arch. Surg., 1982, 117: 764-767.
9. Sumner DS, Evaluation of noninvasive testing procedures: data analysis and interpretation. In: Bergstein FF, ed. Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease St.Louis: Mosby, 1985, 1861-1889.

The opportunities of intraoperative ultrasound flowmetry as prediction method of arterial reconstruction

I.I.Zatevakhin, V.N.Zolkine, A.V.Matiouchkine, E.I.Epifanceva

This retrospective study is devoted the usage of intraoperative ultrasound flowmetry (IUF) as a predictive tool for arterial reconstructive surgery.  From 1999 to 2001 IUF were performed in 47 patients during different procedures. In 4 cases (8,5%) this method allowed to prevent early failure of bypass due to inadequate blood flow level. We propose the extended usage of IUF during routine arterial surgical procedures