Методология флоуметрии, Âûïóñê 6, 2002 ã. стр.19-27.

Использование ЛДФ для оценки микроциркуляции верхних конечностей у больных ИБС до и после выделения лучевой артерии

Г.Н. Окунева, А.М. Чернявский, С.А. Альсов, Л.М. Булатецкая, И.П.Воронова

ГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ

В настоящее время для коронарного шунтирования все чаще используют аутоартерии. Из них наибольшее предпочтение отдают внутренней грудной артерии, лучевой и желудочно-сальниковой артериям. [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Кондуитом выбора является внутренняя грудная артерия. Ее использование стало «золотым стандартом» коронарной хирургии. Второе место принадлежит лучевой артерии по целому ряду причин [14]: 1) легко доступна для хирурга; 2) выделение артерии возможно параллельно с основным хирургическим этапом, что не увеличивает общее время операции; 3) забор артерии технически несложен; 4) обеспечивает максимальный кровоток по шунту 76,7±8,07 мл/мин. [8]; 5) пятилетняя проходимость шунтов составляет 90,2% [15].

Однако остаются невыясненными  следующие вопросы: 1) какую лучевую артерию предпочтительнее использовать: правую или левую? 2) как изменяется микроциркуляция в кисти после выделения лучевой артерии?

Цель данного сообщения: 1) исследовать состояние микроциркуляции на обеих кистях у больных ИБС с целью выбора стороны выделения лучевой артерии; 2) оценить состояние микроциркуляции в кисти после выделения лучевой артерии.

Материал и методы

Микроциркуляция на правой и левой кисти исследовалась у 73 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения III-IV функционального класса с поражением 2-3 коронарных сосудов, перенесших 1-2 инфаркта миокарда, с постинфарктным кардиосклерозом и гипертонической болезнью II стадии в возрасте от 42 до 69 лет (средний возраст 52,2±2,0 г.). Из них 53 пациента обследованы до реваскуляризации миокарда и 20 в возрасте от 44 до 69 (средний возраст 51±1,4 г.) после выделения лучевой артерии в сроки от 21 дня до 6 мес. после операции. Исследовался микроциркуляторный кровоток (МК) на ладонной поверхности большого пальца правой и левой кисти с помощью лазер-допплеровского флоуметра (ЛДФ) фирмы «Transonic» с регистрацией и записью на компьютере. Проводились функциональные пробы: Вальсальвы и окклюзионная с последующим измерением кровотока.

Результаты

По исходным данным регистрации МК на правой и левой кистях все пациенты ИБС до реваскуляризации миокарда были распределены по 4 группам. Наибольшая I группа с нормоциркуляторным кровотоком составила 40%. Фоновый кровоток составил по правой кисти 11,21±0,4 мл/мин/100 г, по левой кисти – 11,9±0,6 мл/мин/100 г. II по численности группа составила 34%. Она характеризовалась ассиметричностью МК: по правой кисти МК составил 10,5±1,2 мл/мин/100 г, по левой кисти – 15,4±1,0 мл/мин/100 г, (p<0,01). Таким образом, МК по левой кисти был выше, чем по правой в 1,5 раза. III группа менее многочисленная составляла 21% и её можно характеризовать как вазоспастическую. МК по правой кисти был снижен до 4,32±0,8 мл/мин/100 г (p<0,001), по левой кисти МК снижен до 5,34±0,9 мл/мин/100 г (p<0,001). Следует отметить, что в этой группе были пациенты с очень низким МК 1,6-1,3 мл/мин/100 г по правой кисти и 1,4-0,9 мл/мин/100 г по левой кисти. Эта группа требовала особого внимания со стороны хирургов с рекомендацией использовать другие артериальные трансплантаты. IV группа самая малочисленная составила 5% и характеризовалась высоким МК. Её можно назвать гиперемической или дилятационной. МК составлял в этой группе по правой кисти 21,4±1,7 мл/мин/100 г (p<0,001) и по левой кисти 18,8±1,7 мл/мин/100 г (p<0,001).

После трансплантации лучевой артерии МК был исследован у 20 пациентов на правой и левой кистях. Было установлено, что в этой группе пациентов в 83% наблюдался нормоциркуляторным МК: по правой кисти 10,6±0,7 мл/мин/100 г, по левой кисти 11,9±0,9 мл/мин/100 г. Ассиметричный тип МК отмечался только в 11%, а вазоспастический в 6%. На основании этих данных можно заключить, что после трансплантации лучевой артерии МК не нарушается на оперированной кисти, очевидно за счет хорошо развитого коллатерального кровотока (arcus palmaris superficialis et profundus).

Обсуждение

Полученные нами данные МК по правой и левой кисти, отнесенные к нормоциркуляторному типу соответствуют существующей норме МК здоровых людей. Так по данным Филина С.В., Лелюк В.Г. и Надежина И.М., 2000 г. при обследовании 50 здоровых лиц кожный кровоток составлял для правой кисти 10,30±0,15 мл/мин/100 г, для левой кисти 10,12±0,15 мл/мин/100 г. В среднем базовый кровоток составлял 11,3±2,1 мл/мин/100 г [9].

Таким образом, наши данные МК у пациентов с ИБС, отнесенные к нормоциркуляторному типу, соответствуют нормативному кровотоку здоровых лиц (11,2±0,4 мл/мин/100 г по правой кисти и 11,9±0,6 мл/мин/100 г для левой кисти). Данные по исследованию объемного кровотока у другой группы 13 здоровых лиц явно занижены (3,21±0,69 мл/мин/100 г для правой кисти и 3,07±0,67 мл/мин/100 г для левой кисти) [10].

Наша классификация микроциркуляции, выявленная у пациентов с ИБС, близка к гемодинамическим типам микроциркуляции, установленной у пациентов с артериальной гипертонией [11]. По данным этих авторов выделяются следующие типы микроциркуляции: 1) нормоциркуляторный тип; 2) гиперемический тип; 3) спастический тип; 4) смешанный; 5) застойный. Два последних типа нами не выделялось. Важно отметить, что спастический тип нарушения микроциркуляции характеризовался уменьшением микроциркуляции, снижением амплитуды пульсовых колебаний, что отражает снижение притока в микроциркуляторное русло за счет спазма микрососудов и артериол. Поэтому при наличии такого типа микроциркуляции после забора лучевой артерии могут возникать расстройства кровотока в соответствующей кисти.

При обследовании пациентов ИБС с выделенной лучевой артерией в отдаленном периоде в редких случаях могут возникать осложнения. Так, авторами отмечено нарушение чувствительности на оперированной руке в 7% случаев [7]. При обследовании 50 пациентов после аортокоронарного шунтирования с использованием лучевой артерии отмечено в 8% изменение фонового кровотока, в 14% ишемия кисти при проведении нагрузочных проб. Из субъективных жалоб авторы отметили через год после операции в 8% - расстройство чувствительных функций, проявлявшихся в гипо- и парастезией; в 3% - снижение подвижности и силы кисти, в 6% - снижение холодовой толерантности [12]. По нашим данным через 0,5 г. после удаления лучевой артерии в 83% наблюдался нормоциркуляторный тип микроциркуляции в оперированной кисти, в 11% - ассиметричный тип и только в 6% - вазоспастический. Хотя в 1 случае после выделения лучевой артерии наблюдался очень низкий кровоток 3,1 мл/мин/100 г. Никаких жалоб на нарушение чувствительности и силы в оперированной руке больные не предъявляли.

Вазоспастический тип микроциркуляции может быть обусловлен патоморфологическими изменениями лучевой артерии. По данным [13] атеросклеротические изменения лучевой артерии выявлены у 19 пациентов (30,5%), начальные проявления атеросклероза в виде липоидоза отмечены у 10 пациентов (16%), липосклероз – у 8 больных (13%), а атероматоз у 1 больного (1,6%). При этом во всех артериях эндотелий был сохранен на всем протяжении, что не создавало условий для тромбообразования. Несомненно, что степень атеросклеротического поражения лучевой артерии также должна учитываться при использовании её в качестве кондуита. Возможно, что для скорейшего развития коллатерального кровотока пациентам с ИБС после забора лучевой артерии следует рекомендовать физические упражнения.

Выводы

1. Перед выделением лучевой артерии рекомендуется исследовать микроциркуляторный периферический кровоток как на правой, так и на левой руке.
2. Следует обратить особое внимание на пациентов ИБС, у которых выявлен вазоспастический тип кровотока. В тех случаях, когда он очень низкий, на обеих руках следует искать другой аутоартериальный кондуит.
3. При выявлении ассиметричного типа кровотока следует использовать для трансплантации лучевую артерию с более высоким кровотоком.
4. В отдаленные сроки после трансплантации лучевой артерии в оперированной кисти микроциркуляция сохранялась на нормальном уровне, а количество вазоспастических вариантов резко снизилось.

Литература

1. Васильев В.П., Галяутдинов Д.М., Королев С.В. и др. Варианты использования аутоартериальных трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда //Бюлл.НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2000.- № 2.- С.53.
2. Гордеев М.Л., Курапаев И.С., Крятова Т.В., Новиков В.К. //Аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Там же. – С.54.
3. Долматов Е.А., Поддубный А.В., Орлов А.Е. и др. Прямая аутоартериальная реваскуляризация миокарда. //Там же. – С.54.
4. Гордеев М.Л., Наймушин А.В., Лютынский С.В. и др. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда //Там же. – С.60.
5. Колесов Е.В. Пути развития коронарной хирургии //Там же. – С.55.
6. Работников В.С., Алшибая М.Д., Коваленко О.А. и др. Результаты аутоартериальной реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе и в отдаленном периоде //Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2001.- Т.2.- № 6.- С.55.
7. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. и др. Лучевая артерия как трансплантат для реваскуляризации миокарда.- Там же. - С.55.
8. Семагин А.П., Хохлунов С.М., Шибанова М.О., Поляков В.П. Использование артерии для аортокоронарного шунтирования: сравнительная флоуметрия //Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. – 200.- № 2. – С.56.
9. Филин С.В., Лелюк В.Г., Надежина И.М. Применение лазерной флоуметрии и дуплексного сканирования в исследованиях кожного кровообращения //Методология флоуметрии, М., 2000.- Вып.4.- С.41-65.
10. Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Трошина Е.А. Использование лазерного допплеровского расходомера в целях ранней диагностики диабетических микроангиопатий //Методология флоуметрии, М., 1997.- С.29-35.
11. Задиопченко В.С., Сандомирская А.П., Адашева Т.В. и др. Влияние небиволола и реологию крови у больных артериальной гипертонией //Кардиология.- 2002.- Т.42.- № 5.- С.14-19.
12. Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф., Кротовский А.Г. и др. Ультразвуковая оценка функционального состояния кисти после удаления лучевой артерии при реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде //Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.- 2001.- Т.2.- № 6.- С.62.
13. Шереметьева Т.Ф., Минкина С.М., Кротовский А.Г. и др. Патоморфологическая оценка состояния внутренней грудной и лучевой артерий как трансплантатов для реваскуляризации миокарда // Там же.- С.62.
14. Кротовский А.Г., Садовников В.И., Ван Е.Ю. и др. Функциональная оценка лучевой артерии как трансплантата для аортокоронарного шунтированич //Методология флоуметрии. М., 1999.- Вып.3. - С.123-135.
15. James Tatoulis, Alistair G. Royse, Brian F. Buxton, et al. (2002) The Radial Artery in Coronary Surgery: A 5-Year Experience – Clinical and Angiographic Results. Ann Thorac Surg 73:143-8

Using laser doppler flowmetry for valuation microcirculation in upper extremities in patients with ischaemic heart disease before and after radial artery detach

G.N.Okouneva, A.M.Chernyavsky, S.A.Al'sov, L.M.Bulatetskaja, I.P.Voronova

The Blood Circulation Pathology Research Institute,
Novosibirsk, Russia