Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, Выпуск 6, 2001 г. стр.87-98.

Динамика капиллярного кровотока в коже удлиняемого предплечья при лечении больных с врожденными аномалиями развития верхней конечности

Л.А. Гребенюк, Э.А. Гореванов, Ф.Ф. Гофман

ГУН Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор – член-корр. РАМН, профессор В.И.Шевцов)

Проблема врожденной патологии верхних конечностей остается актуальной по сей день. По данным разных авторов, частота врожденных аномалий среди всех заболеваний верхних конечностей с годами растет и составляет от 7,4 до 13,1% [1, 9]. Укорочение и деформации одной или обеих рук ограничивают не только способность человека к труду, но и возможности его самообслуживания, при этом наличие грубого косметического дефекта обусловливает тяжелые психические переживания.

Лечение данной патологии до сих пор представляется сложной задачей, требует многократных оперативных вмешательств.

Сложность данной патологии заключается и в том, что аплазия или гипоплазия костей предплечья приводит к возникновению грубых деформаций кисти (косорукости), которая в данной ситуации имеет особые условия кровоснабжения. У пациентов с полной аплазией лучевой кости лучевая артерия резко гипоплазирована, дистальный ее отдел имеет рассыпной тип строения, отсутствуют артериальные ладонные дуги и кисть кровоснабжается только локтевой артерией [4, 5, 6, 7]. Наоборот, при врожденной локтевой косорукости локтевая артерия или отсутствует, или значительно истончена и начинается вместе с межкостной артерией от лучевой. В этом случае кисть кровоснабжается из бассейна лучевой артерии.

Метод чрескостного остеосинтеза выделяется среди других тем, что позволяет постепенно осуществлять удлинение и коррекцию оси одного или нескольких сегментов верхних конечностей, а в случае прогрессирующего укорочения и рецидивов деформаций производить повторные оперативные вмешательства. Дробность коррекции и удлинения значительно снижает процент осложнений в сравнении с методами интраоперационной одномоментной коррекции. Имеются наблюдения, что под воздействием дистракции происходит усиление кровоснабжения кисти [5, 6, 7, 8].

Полиморфизм врожденной патологии верхних конечностей требует систематизации в выборе методик полилокального полисегментарного дистракционного остеосинтеза и контроля состояния микроциркуляции пораженных сегментов.

Несмотря на проведенные исследования состояния кровообращения у ортопедических больных (Щуров В.А. с соавт., 1990), остаются недостаточно изученными процессы микроциркуляции в тканях удлиняемых сегментов у больных с врожденной ортопедической патологией.

Цель настоящего исследования состояла в изучении капиллярного кровотока в коже предплечья в процессе дистракционного остеосинтеза у больных с врожденной аномалией развития верхней конечности.

Материал и методы

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и изучение акустических свойств кожного покрова проведено у 16 пациентов с врожденной аномалией развития верхней конечности, которым с помощью аппарата Илизарова моделировали форму и размеры предплечья с целью улучшения анатомии верхней конечности для максимально возможного функционального и косметического эффекта. Возраст больных составил от 4 до 16 лет. Контрольная группа состояла из здоровых сверстников (12 чел.).

Исследование процессов микроциркуляции в условиях чрескостного дистракционно-компрессионного остеосинтеза у больных с врожденными аномалиями развития верхних конечностей представляет определенные трудности, так как из-за имеющихся отклонений в развитии (выраженная гипоплазия или аплазия одной из костей предплечья) и деформаций сегментов, наложенного аппарата Илизарова и повязок в большинстве случаев становится невозможным проводить функциональные пробы. С учетом этого в данной работе ЛДФ проведена в различные периоды оперативного удлинения предплечия. Исследуемой областью была передняя поверхность прдеплечья в средней трети. Параллельно в этом же участке кожи измеряли акустические параметры. Использовали лазерный допплеровский флоуметр (BLF 21, Transonic Systems Inc., США) и акустический анализатор кожи (производства Югославии и России), с датчиком, позволяющим измерять скорость звука в коже на участке площадью около 1-1,2 см2 (методика акустовелосиметрии). Информационная ценность акустовелосиметрии кожи состоит в косвенной оценке степени растяжения кожного покрова удлиняемого предплечья, что важно для своевременного диагностирования близких к перерастяжению состояний ткани в процессе дистракции.

Результаты и обсуждение

Проведенные нами исследования показали, что до наложения аппарата базовый капиллярный кровоток в коже пораженного предплечья был снижен на 19% по сравнению с показателем контрольной группы и составил 3,4 ± 1,1 (табл. 8.1). Вместе с тем отмечено, что тканевая перфузия на интактном предплечии был ниже показателей не только на пораженном сегменте (на 21%, Р ≤ 0,05), но и по сравнению с параметрами контрольной группы (на 36%, Р ≤ 0,05).

В дистракционном периоде капиллярный кровоток в коже оперированного предплечия оставалась на предоперационном уровне и достигала 3,4±0,4 мл/мин * 100 г. Обращает на себя внимание повышение по сравнению с исходными значениями капиллярного кровотока на контралатеральном (интактном) сегменте (табл. 8.1). Скорость звука в коже удлиняемого предплечья при дозированном растяжении возрастала при различной ориентации датчика, но в наибольшей степени – в продольном напралении, т.е. параллельно силам тракции (рис. 8.1.). Коэффициент анизотропии, равный отношению скорости звука при продольной ориентации датчика к показателю при поперечной ориентации, в конце дистракции составил 1,5. При этом в предоперационном периоде оба эти параметра звука были близкими по величине, составив 47,7±3,2 и 48,7±4,2 м/с. Коэффициент анизотропии был равен 1,0.

Таблица 8.1. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии в коже передней поверхности предплечий у больных с врожденными аномалиями развития верхней конечности (мл/мин * 100 г) в процессе оперативного удлинения

Сегмент (предплечье)
До операции
Дистракция
Фиксация
После лечения
Здоровые
4,1±0,3
Пораженное
3,4±1,1
3,4±0,4
3,9±0,3*
2,8±0,6
Интактное
2,7±0,9
3,4±0,6
2,9±0,2
3,4±0,8

Прим.* достоверность отличий капиллярного кровотока в коже пораженного прежплечья относительно показателя на интактном сегменте составляет Р ³ 0,05.

Проведение ишемической пробы в течение 3-х мин. на смежном плече позволило сравнить резервные возможности сосудистого русла пораженного и интактного предплечий. Так, у б-го А., 17 лет с врожденной аномалией развития левой верхней конечности, которому исправляли деформации и удлиняли предплечье, проведение окклюзионной функциональной пробы показало, что пиковый кровоток на оперированном предплечии составил 55,4% от базового капиллярного кровотока и составлял 8,7 мл/мин. на 100 г ткани. (рис. 8.1.). Максимальный кровоток на интактном сегменте повышался на 233,% относительно базового и достигал 10,6 мл/мин. на 100 г ткани. Следовательно, несмотря на то, что в периоде фиксации кровоток покоя в коже оперированного сегмента, по данным ЛДФ, превышает аналогичный показатель на контралатеральном сегменте, резервные возможности микроциркуляторного сосудистого русла пораженного предплечья снижены.

Рисунок 8.1. Результаты проведения ишемической пробы в течение 3-х мин. на смежном с оперированным предплечьем плече пораженной конечности б-го А., 17 л. Период лечения - фиксация 14 дней. Обозначения: квадраты – оперированное предплечье, ромбы – интактный сегмент.

После завершения дистракции в коже удлиняемого предплечья обнаружена незначительная тенденция к увеличению тканевой перфузии относительно исходных величин. Капиллярный кровоток при этом достигал 3,9±0,3 мл/мин * 100 г, а на контралатеральном сегменте - 2,9±0,2 мл/мин * 100 г (Р ³ 0,05). Акустическая анизотропия оставалась достаточно выраженной (коэффициент анизотропии достигал 1,2), что и в дистракцинном периоде, хотя отмечена тенденция к снижению скорости звука при продольной ориентации датчика (рис. 8.1).

В ближайшие сроки после снятия аппарата Илизарова, по данным ЛДФ, каппилярный кровоток на оперированном предплечии после фиксации снижался на 18 %, достигая предоперационного уровня, а на интактном повышался на 25 % относительно исходных величин. Скорость звука в коже обоих предплечий имела близкие значения, что нашло свое отражение в величнне коэффициента анизотропии, который в этом периоде составил 1,0.

Таким образом, исследование с помощью ЛДФ тканевого кровотока в коже удлиняемого и интактного предплечий у больных с врожденной ортопедической патологией позволило выявить определенную его динамику, свидетельствующую об отсутствии ишемических расстройств в коже удлиняемого предеплечья. В условиях используемого в Центре чрескостного дистракционного остеосинтеза созданиются благоприятные условия для процессов микроциркуляции, не приводящие к срыву регуляторных механизов в системе тканевого кровообращения. Проведение ишемической пробы свидетельствует о более низких резервных возможностях микроциркуляторного сосудистого русла в коже пораженного предплечья по сравнению с интактным сегментом. Установлен переход кожи в напряженно-деформрованное состояние, связанный с пролонгированным дозированным растяжением всех структур предплечья в системе «аппарат-конечность». После завершения лечения происходит восстановление механического состояния кожи, при этом коэффициент анизотропии не превышал 1,0. Динамика скорости распространения звука в коже удлиняемого предплечья в различные периоды лечени по методу Илизарова в поперечном и продольном напрыалениях имела параболическую зависимость, однако в процессе дистракции показатель скорости звука при продольной ориентации увеличивался на 50,4%, а при поперечной – на 24,5%.

Таким образом, использование ЛДФ у пациентов с врожденной ортопедической патологией позволяет выявить особенности микроциркуляции тканей пораженного предплечья. Настоящее исследование и данные литературы [2] позволяют заключить, что информационная ценность ЛДФ повышается при параллельной оценке биомеханического состояния кожного покрова в условиях моделирования формы и размеров конечности по методу Илизарова.

Рисунок 8.2. Динамика скорости звука в коже удлиняемого предплечья в различные периоды лечения по методу Илизарова. Обозначения: серые квадраты – скорость звука параллельно анатомической оси сегмента (z), черные треугольники – при поперечной ориентации датчика (х), т.е. перпендикулярно анатомической оси.

Литература

  1. Врожденные деформации верхних конечностей. / В.Л. Андрианов, В.Д. Дедова, В.Г. Колядицкий, В.В. Кузьменко // М.: Медицина, 1972. С. 3-5.
  2. Давыдова С.А., Зарецкий Д.В., Бычкова Е.Ю. и др. Возможности и перспективы использования ультразвукового и лазерного флоуметров фирмы “Transonic System Inc.” для экспериментальных фармакологических исследований // Методология флоуметрии – М. – 1997. - С.107-124.
  3. Махров Л.А., Гончаров М.Ю. Архитектоника артериальной системы при врожденной косорукости у детей //Акутуал. Вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей: Матер. Всерос. нау.-практич. конфер. детских ортопедов-травматологов в г. Владимире, июнь 1994 г. – СПб., 1994. – С.226-227.
  4. Попов В.В. Врожденная продольная дисмелия предплечья и кисти: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М.: ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 1990. - 15 с.
  5. Сосудистые аномалии при врожденной продольной дисмелии предплечья и кисти / А.А. Беляева, О.А. Малахов, И.В. Леванова, В.В. Попов // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всерос.й науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. – СПб.-Казань, 1996. - С. 71-72.
  6. Тяжелков А.Л. Ангиографические особенности кровоснабжения кисти при врожденных пороках развития // Заболевания и повреждения верхней конечности у детей: Сб. науч. трудов. - Л., 1988. - С. 31-39.
  7. Усикова Т.Я. К вопросу о кровоснабжении при врожденных аномалиях развития предплечья у детей // Тезисы докладов Научного конгресса Институтов протезирования, ортопедии и травматологии. - Харьков, 1965. - С. 80-81.
  8. Щуров В.А., Долганова Т.И. Оценка периферической гемодинамики с помощью метода окклюзионной плетизмографии: Метод. рекомендации. - Курган, 1990. - 20 с.
  9. Kallen B., Rahmani T.M., Winzberg J. Infants with congenital limb reduction registered in the Swedish Register of Congenital Malformations // Teratology. – 1984. – Vol. 29, No 1. – P. 73-85.


Dynamics of the capillary flow in the skin of the lengthened forearm in treatment of patients with congenital dysgenesis of the upper limb

L.A. Grebeniuk, E.A. Gorevanov, F.F. Gofman

The aim of this research is to study the capillary flow in the skin of the forearm in the process of distractional osteosynthesis in patients with congenital dysgenesis of the upper limb. Simultaneously acoustic features of the segment skin were studied on different stages of lengthening. 16 patients in the age of 4-16 years old were examined. The study of tissue blood flow in the skin of lengthened and intact forearms with LDF allows to reveal its definite dynamics testifying the absence of ischemic disorders in the skin of the lengthened forearm. The transosseous distractional osteosynthesis, used in the Center, provides favorable conditions for micro-flow processes, which do not interfere regulating mechanisms in the system of tissue blood circulation. An ischemic functional test proves lower reactivity of the micro-circular vascular bed in the skin of the injured forearm than of the intact segment. It is defined that the skin passes in a tensed-deformed condition, connected with prolonged dosed lengthening of all forearm structures in the system “apparatus-extremity”.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу