Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов

Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов.

Д.М.Галяутдинов, А.М.Румхижа, д.м.н. А.А.Ширяев,
член-корр.РАМН Р.С.Акчурин

Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ, дир.-акад. РАН Е.И.Чазов

Работы, посвященные интраоперационной оценке кровотока по коронарным трансплантатам и корреляции с функцией шунтов в отдаленном периоде, постоянно привлекают внимание как исследователей, так и практикующих хирургов. Необходимо признать, что множество интраоперационных исследований кровотока по коронарным шунтам не дали достоверного прогноза их проходимости в будущем (3). Наиболее распространено мнение, что кровоток по шунту менее 40 мл/мин является неблагоприятным прогностическим признаком(1,2).

С внедрением в коронарную хирургию аутоартериальных шунтов, в первую очередь внутренних грудных (ВГА) и правой желудочно- сальниковой артерий (ПЖСА), возникли серьезные проблемы борьбы со спазмом этих трансплантатов(4,5). В частности, описаны фатальные последствия спазма ВГА, развивающиеся у пациентов с низким сердечным выбросом на фоне терапии вазопрессорами (6). Внезапная несостоятельность шунта, как результат перекрута ножки или вазоспазма, может привести к известным затруднениям при попытке прекращения искусственного кровообращения после реваскуляризации миокарда. Таким образом, в случаях нарушения гемодинамики, ишемических изменений ЭКГ во время операции, очевидна необходимость в легко воспроизводимом, простом методе оценки кровотока по шунту.

Настоящее исследование проведено с целью оценки возможности применения ультразвукового флоуметра (Transonic НТ 101, Ithaca, USA) для количественного определения кровотока по коронарным шунтам, в первую очередь по внутренним грудным и правой желудочно- сальниковой артериям.

Исследование проведено у 45 пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда с использованием аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов с декабря 1995 по апрель 1997 г. Средний возраст в группе составил 54±4,3 года. До операции все пациенты имели двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла и стенокардию III-IV функциональных классов. Инфаркт миокарда до операции перенесли 28 (62%) больных.

Техника реваскуляризации миокарда. Все операции выполняли в условиях искусственного кровообращения и холодовой кристаллоидной кардиоплегии. В качестве трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей, внутренние грудные и правую желудочно-сальниковую артерии. ВГА выделяли на всем протяжении, начиная с дистального участка и до ее отхождения от подключичной артерии с обязательным пересечением первой межреберной артерии для профилактики синдрома обкрадывания. При выделении внутренних грудных и правой желудочно- сальниковой артерий применяли оптическое увеличение, в периартериальные ткани вводили раствор папаверина гидрохлорида. Пригодным к операции считали сосуд без атеросклеротических поражений и повреждений с хорошим пульсирующим кровотоком, независимо от его диаметра и величины свободного кровотока.

Правую желудочно- сальниковую артерию выделяли из того же доступа, продолженного на 4-5 см по белой линии живота, при этом трансплантат мобилизовали на протяжении 1/2- 2/3 большой кривизны желудка (от нижнего края привратника до желудочно-селезеночной связки). В проксимальном отделе ножки ПЖСА скелетизировали артерию на протяжении около 1 см для наложения датчика. Использовали гибкие периваскулярные датчики HR- 3 и 4 мм (Transonic Systems Inc, Ithaca, USA) для аутоартериальных и HR- 4 и 6 мм для аутовенозных шунтов.

После стернотомии и выделения трансплантатов выполняли канюляцию аорты и правых отделов сердца. Использовали методику полного ИК с умеренной гипотермией до 28^o C, перфузионным индексом 2,4 (аппарат "Stokert", Германия, оксигенаторы пузырьковые и мембранные разных фирм). Кардиоплегию проводили введением 400-500 мл. холодного калиевого кардиоплегического раствора (по прописи St.Thomas, +4 С) после поперечного пережатия аорты.

При использовании ПЖСА, после начала кардиоплегии формировали дифрагмально- перикардиальное окно в области сухожильного центра диафрагмы.

Все дистальные анастомозы выполняли с использованием операционных микроскопов и микрохирургической техники.

Для аутоартериально- коронарного анастомоза использовали нить 8/0, для аутовенозно- коронарного 7/0 (пролен, "Ethicon").

Среднее количество дистальных анастомозов, включая аутовенозные шунты, составило 3,9.

Интраоперационно у всех пациентов проводили прямое мониторирование АД в лучевой артерии, ЦВД, ЭКГ во втором стандартном и V5 отведениях. Внутренний диаметр ВГА, ПЖСА и коронарных артерий в месте анастомоза измеряли градуированными зондами или окуляр- микрометром микроскопа. Свободный кровоток ВГА и ПЖСА оценивали через 5 минут после системной гепаринизации, отсечения трансплантатов и введения в периартериальные ткани раствора папаверина гидрохлорида путем двухкратного хронометрирования по 30 сек. Во время измерения кровотока регистрировали также ЧСС, среднее АД и ЦВД. Величину кровотока в коронарных шунтах определяли после прекращения ИК, но перед введением протамина сульфата при стабильной гемодинамике.

Интраоперационное измерение объемного кровотока по коронарным шунтам выполнено у всех пациентов. Проведение флоуметрии при рутинной операции коронарного шунтирования увеличивает длительность вмешательства в среднем на 10 минут. Осложнений, связанных с проводимыми измерениями, не отмечено. Для оценки точности измерений объемного кровотока сравнивали значения свободного кровотока по аутоартериальным трансплантатам, полученное прямым измерением (количество крови в мл, собранное в стерильный контейнер за минуту), и значение объемного кровотока, одновременно полученное с помощью датчика ультразвукового флоуметра, расположенного в проксимальном отделе трансплантата (табл.1).

Таблица 1. Сравнительные результаты прямого измерения и ультразвуковой флоуметрии свободного кровотока по аутоартериальным трансплантатам.

Трансплантат	Свободный кровоток (прямое измерение, мл/мин)	Свободный кровоток (флоуметрия, мл/мин)
ВГА (п=57)	92±19	88±14
ПЖСА (п=12)	64±15	60±11

р > 0,05 - различия статистически недостоверны.

Таким образом, исследуемая методика обеспечивает достоверные результаты измерения объемного кровотока по коронарным шунтам.

Диаметр трансплантатов и коронарных артерий в области анастомоза, а также данные флоуметрии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительные результаты интраоперационных измерений диамера коронарных артерий и трансплантатов в области анастомоза и данные флоуметрии.

Вид трансплантата	Диаметр КА (мм)	Диаметр шунта (мм)	Объемный кровоток (мл/мин)
ЛВГА-ПНА (п=45)	2,1±0,1	2,3±0,2	68±6,3
ПВГА-ПКА (п=12)	1,7±0,3	2,5±0,3	57±7,1
ПЖСА-ОА (п=5)	1,5±0,2	2,0±0,3	51±7,8
ПЖСА-ЗМЖВ (п=7)	1,3±0,3	1,9±0,2	49±10,2
Аутовена-ДА (п=26)	1,4±0,1	4,6±0,2	63±5,3
Аутовена-ОА (п=22)	1,7±0,2	4,6±0,1	67±8,1
Аутовена-ВТК (п=17)	1,5±0,2	4,4±0,3	72±9,4
Аутовена-ПКА (п=24)	1,5±0,3	4,5±0,2	64±6,6
Аутовена-ЗМЖВ (п=17)	1,4±0,1	4,4±0,2	53±9,5

КА-коронарная артерия, ПНА-передняя нисходящая артерия, ПКА-правая коронарная артерия, ОА-огибающая артерия, ЗМЖВ-задняя межжелудочковая ветвь, ДА-диагональная артерия, ВТК-ветвь тупого края.

В одном наблюдении, когда ВГА была использована для реваскуляризации доминирующей ПНА с критическим проксимальным стенозом при умеренной гипертрофии миокарда, при попытке прекратить искусственное кровообращение отмечались явления левожелудочковой недостаточности и значительная элевация сегмента ST. Проведенная флоуметрия показала, что все шунты, в том числе ВГА, функционируют. Получены следующие значения объемного кровотока: по маммарокоронарному шунту- 42 мл/мин, по аутовенозным шунтам к ПКА и ОА соответственно 65 и 93 мл/мин. Состояние было расценено как неадекватное кровоснабжение большого объема миокарда трансплантатом ВГА. Дополнительно была шунтирована умеренно стенозированная диагональная артерия аутовенозным трансплантатом, после чего искусственное кровообращение удалось прекратить, гемодинамика стабилизировалась, ЭКГ вернулась к исходной. В данном случае использование интраоперационной флоуметрии позволило исключить технические ошибки (перекрут ножки трансплантата, неадекватность анастомоза) и принять правильное тактическое решение о необходимости более полной реваскуляризации.

Объективная оценка состояния пациентов во время операции прямой реваскуляризации миокарда, в частности состояние шунтов и способность адекватно снабжать шунтированное коронарное русло, представляет значительный интерес для хирурга. В настоящее время применяются как прямые, так и непрямые методы интраоперационной оценки состоятельности коронарных шунтов. Непрямые методы, например, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография, используются для выявления региональной ишемии миокарда. Выявление зон ишемии в области, перфузируемой коронарным шунтом, трактуется как возможная несостоятельность шунта. Однако, такой подход, имея свои преимущества, не позволяет избежать ошибок; так, например, функционирующий шунт, снабжающий гипертрофированный миокард или постинфарктную рубцовую зону, может быть расценен как несостоятельный. К прямым методам интраоперационной оценки состояния КШ относятся электромагнитная флоуметрия, ультразвуковые методы и термокоронароангиография. Методика термокоронароангиографии, основанная на эффекте тепловидения с использованием интраоперационной ангиографической системы, представляется наиболее перспективной, однако, опыт ее применения в настоящее время не достаточен. Кроме того, широкое распространение методики ограничено высокой стоимостью применяемой аппаратуры.

Электромагнитная флоуметрия в настоящее время используется для качественной и количественной оценки кровотока в шунтах коронарных артерий, однако, до сих пор остается нерешенной проблема устранения значительного влияния на результаты измерения калибровки датчика и степени его контакта с сосудом.

Ультразвуковая доплерография позволяет непосредственно в операционном поле оценить такие параметры, как диаметр шунта, степень турбулентности потока, пиковые значения скорости кровотока в систолу и диастолу, а также среднюю и объемную скорость кровотока. Для инвазивных исследований применяются высокочастотные (10 Мгц и более) импульсные доплеровские датчики, устанавливаемые во время операции на коронарный шунт. В исследованиях Simpson et а1., 1988 подробно изучены возможные погрешности в измерении объемной скорости кровотока, связанные с ошибкой в определении угла между датчиком и осью шунта, а также в измерении диаметра сосуда. Так, ошибка в диаметре на 0,3 мм дает ошибку в значении кровотока по аутовенозному шунту на 22%, а по маммарокоронарному шунту ошибка достигает 36% благодаря более высокой линейной скорости кровотока.

С учетом вышеизложенного, необходимо подчеркнуть преимущества ультразвуковой флоуметрии перед другими подобными методами интраоперационной оценки состоятельности коронарных шунтов. Метод ультразвуковой флоуметрии позволяет выполнить прямое измерение объемного кровотока в значительной степени независимо от скорости, турбулентности потока и гематокрита; измерение не зависит от диаметра сосуда и положения (угла) датчика относительно сосуда. Метод может быть легко использован повторно во время операции, в том числе в ситуациях, когда нарушения гемодинамики или изменения ЭКГ вызывают определенные сомнения в адекватности кровоснабжении миокарда по коронарным шунтам.