Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья


Методология флоуметрии, 1997 г. стр.55-62.

Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Казаков Ю.И., Бобков В.В.

Россия, Государственная Медицинская Академия, г. Тверь

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей в настоящее время занимает третье место по частоте органной локализации после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. Увеличение количества больных ставит данную патологию в ряд острейших проблем современной медицины, приобретая социальную значимость.

Периферические артериальные заболевания нижних конечностей проявляются перемежающейся хромотой, болью в покое или ишемическими язвами. В клинической практике для определения уровня артериальной окклюзии и степени тяжести ишемии конечности используются различные неинвазивные методы: ультразвуковая доплерография, плетизмография, реовазография и др. Эти методики позволяют оценить состояние магистрального и коллатерального кровообращения, однако, они не дают никакой информации об адекватности процессов микроциркуляции, которая играет важную роль в патогенезе ишемии облитерирующих заболеваниях артерий. Несостоятельность капиллярного кровообращения является одним из ведущих факторов в развитии грубых трофических нарушений у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровотока. Более того, до настоящего времени остается не оцененной роль микроциркуляторных расстройств в эффективности реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. Очевидно, что пациенты с тяжелыми многоэтажными окклюзиями даже после реконструкции магистральных артерий составляют группу риска по развитию тромбоза шунта в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Каково значение микроциркуляции в развитии данного осложнения? Нуждаются ли такие пациенты в постоянном контроле состояния микроциркуляции и периодической ее коррекции? Для решения этих и других вопросов необходимо широкое клиническое применение методов оценки микроциркуляции.

Способы изучения локального кожного кровотока включают радиоизотопное распределение или метод клиренса, флюоресцентную ангиографию, тепловидение, чрескожное измерение насыщения крови кислородом и прижизненную микроскопию с использованием и без использования флюоресцентных красок. Однако, их применение остается ограниченным и трудоемким, а результаты зачастую не достаточно информативны. Введение в практику гелий-неоновой лазер-доплер флоуметрии сделало возможным производить непосредственную оценку локальной микроциркуляции кожи по величине потока крови просто, неинвазивно и не затрачивая много времени на исследование. Несмотря на некоторые методологические проблемы, такие как невозможность измерения точного количества сосудов в зоне исследования и отсутствие уверенности от каких именно сосудов и на каком протяжении принимаются сигналы, метод приобрел большую популярность при оценке кожной микроциркуляции.

Изучение капиллярной перфузии кожи нами производится с помощью аппарата BLF-21 TRANSONIC SYSTEMS (USA). Проведено исследование микроциркуляции у 62 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и у 10 - страдающих сахарным диабетом, осложненным ангиопатией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом. 29 человек имели II стадию заболевания, 33 - III-IV (классификация Fontane). Среди них у 29 больных произведены сравнительные исследования микроциркуляции до и после реконструктивных и паллиативных операций. Контрольная группа - 15 здоровых лиц.

Методика.

Исследование производится в изолированном помещении. После 20 минутной адаптации при температуре 20oС в положении лежа на спине накладывается накожный датчик на тыльную поверхность большого пальца стопы. Фиксируется исходный (базальный) кровоток в течение трех минут, что позволяет в дальнейшем, после усреднения данных, избежать влияния дыхательных движений и стахостических колебаний на конечный результат. При этом установленная константа времени 0.1 секунды дает возможность исследователю наблюдать за изменениями процессов микроциркуляции в реальном масштабе времени.

Для оценки регуляции кожного кровотока проводится ряд функциональных тестов, так как наибольший интерес представляет не исходная капиллярная перфузия, а способность микроциркуляторного русла реагировать на те или иные воздействия:

Тест реактивной постокклюзионной гиперемии заключается в регистрации кожного кровотока после 3х минут окклюзии сосудов. Испытуемому накладывается манжета и нагнетается давление 250 мм рт. ст. Спорным до сих пор остается вопрос о месте наложения манжеты: нижняя треть голени или средняя треть бедра. Оптимальной зоной, по нашему мнению, является средняя треть бедра, так как в данном случае регистрируемая гиперемия отражает не только ишемию кожи стопы, но и мышц голени. Кроме того, у больных с III-IV стадией заболевания из-за болезненности мышц голени не всегда удается наложить манжету на этом уровне. После нагнетания давления записывается биологический ноль, представляющий часть случайного доплеровского сигнала, который регистрируется даже при полной артериальной окклюзии. Затем снимается окклюзия и фиксируется перфузия во время реактивной гиперемии.

Проба Вальсальвы - активация сосудосуживающих центров симпатической нервной системы при задержке дыхания в течение 15 сек на высоте максимального вдоха.

Позиционная проба - определение кожного кровотока при опускании конечности ниже уровня сердца. Проба отражает вено-артериолярный аксонрефлекс. Он заключается в снижении кровотока в ответ на увеличение капиллярного давления при опускании конечности.

После регистрации данных производится расчет следующих показателей: исходная (базальная) перфузия, биологический ноль, максимальная перфузия гиперемии, интервал времени от снятия окклюзии до появления прироста капиллярного кровотока, половинное время гиперемии, перфузия при пробе Вальсальвы и при позиционной пробе. Рассчитывая показатели перфузии функциональных проб, необходимо из зарегистрированных данных отнимать значение биологического нуля и выражать результирующие величины как в абсолютных цифрах, так и в процентах прироста к исходному кровотоку.

На основании результатов обследования больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей выявлена прямая корреляционная связь между показаниями лазер-доплер флоуметрии и данными других инструментальных методов исследования (ангиография, ультразвуковая доплерография, реовазография). Наиболее низкие показатели микроциркуляции по всем видам тестов имели место у пациентов с многоэтажными уровнями поражения и декомпенсацией коллатерального кровотока. Проба с реактивной постокклюзионной гиперемией представляется нам более значимой. Проведение этого теста у здоровых лиц (рис.1) характеризуется коротким интервалом от момента снятия окклюзии до появления прироста перфузии (от 0 до 3-4 секунд), быстрым, крутым подъемом кривой, высокой максимальной перфузией (12±5 TPU - "tissue perfusion units"), с ее приростом на 340±50%. Для реактивной постокклюзионной гиперемии у больных с артериальными окклюзиями (рис.2) характерно увеличение интервала от момента снятия окклюзии до наступления гиперемии. Длительность данного интервала прямопропорциональна количеству сосудистых блоков, степени ишемии конечности и колеблется в пределах от 20 секунд до 2х-3х минут. Максимальное значение перфузии (1-5TPU) и степень прироста кровотока по отношению к исходному уровню (150±100%) тем меньше, чем тяжелее декомпесация регионарного кровообращения. Прирост перфузии менее 50% рассматривается нами как критический.

Проведение позиционной пробы у практически здоровых лиц (рис.1) вызывает физиологическое снижение перфузии (вено-артериолярный аксонрефлекс), а у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке (перемежающаяся хромота 10-15 метров) и впервые возникшими болями в покое напротив приводит к увеличению кровотока в 1.5-2 раза относительно исходного. При наличии тяжелого болевого синдрома и грубых трофических нарушений выполнение данного теста не изменяет кровоток или увеличивает его незначительно (рис.2).

Симпатическая стимуляция в норме приводит к снижению кровотока на 30±5%. При падении перфузии более чем на 50% можно говорить о наличии спастического компонента в патогенезе облитерирующего заболевания. Подобные результаты пробы Вальсальва имеют место при эндартериите.

Рисунок 1. Лазер-доплер флоуметрия. Кривая кожной перфузии в норме.

Рисунок 2. Лазер-доплер флоуметрия. Кожная перфузия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Стадия заболевания - Fontane III.
А - исходная перфузия
В - биологический ноль
С - реактивная постокклюзионная гиперемия
C1 - максимальная перфузия гиперемии
D - проба Вальсальва
E - позиционная проба

У больных с III-IV стадией ишемии для определения резервных возможностей микроциркуляторного русла и реакции системы коллатерального кровообращения применялась проба с "Вазопростаном". Внутривенно капельно вводили 96,4 мг "Вазопростана". У пациентов с обратимыми изменениями в микроциркуляторном русле и сохраненным резервом коллатерального кровообращения регистрировались позитивные изменения показателей функциональных проб (положительная проба). Реактивная постокклюзионная гиперемия оказалась особенно чувствительным тестом. Интервал от снятия окклюзии до начала гиперемии сокращался в 2 раза и более, величина перфузии гиперемии возрастала на 150-250%. При симпатической активации кровоток не снижался, оставался стабильным. Нормализация тонуса венул и прекапиллярных сфинктеров выражалась в постепенном снижении кровотока при позиционной пробе. Достоверных изменений базального кровотока не обнаружено.

Отличительная картина микроциркуляции наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, осложненным микроангиопатией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом. Вопреки ожиданиям при тяжелой ишемии нижней конечности с болями в покое исходный уровень кровотока высок. При этом регистрируемая кривая лишена пульсовых колебаний, а дыхательные волны выражены. На выполнение позиционной пробы нет физиологической реакции. Данная совокупность признаков отражает нарушение миогенного тонуса и парез капиллярных сфинктеров, а также, по-видимому, свидетельствует об открытии артериоло-венулярных шунтов.

Для оценки эффективности радикальных и паллиативных операций (реваскуляризирующая остеотрепанация, симпатэктомия, длительная внутриартериальная инфузия) проводили повторные исследования на 3-7-12 сутки после оперативного вмешательства. Выявлено, что полное восстановление магистрального кровотока приводит к постепенной нормализации показателей микроциркуляции к моменту выписки пациента из стационара. После поясничной симпатэктомии регистрируется увеличение базального кровотока не менее, чем в два раза и возрастание реактивности капиллярного русла на функциональные пробы. А именно: реактивная гиперемия наступает практически сразу после снятия окклюзии, но прирост перфузии минимален.

Таким образом, лазер-доплер флоуметрия с использованием аппарата BLF-21 фирмы TRANSONIC SYSTEMS Inc. (USA) является современным, информативным методом изучения состояния микроциркуляторного русла у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Получаемые в ходе исследования данные могут быть представлены как в графическом, так и в цифровом виде, что позволяет проводить компьютерную обработку и облегчает анализ результатов. Метод позволяет объективно оценить степень тяжести нарушения процессов микроциркуляции, а проба с "Вазопростаном" выявить резервы капиллярной перфузии тканей и коллатерального кровообращения у больных с тяжелой ишемией конечности. Повторные исследования дают возможность проследить динамику изменений тканевой перфузии, оценить эффективность радикальных и паллиативных оперативных вмешательств и на этой основе назначить оптимальную коррегирующую терапию.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу