Методология флоуметрии, 1998 г. стр.89-102.

Некоторые возможности метода лазерной доплеровской флоуметрии во флебологических исследованиях

А.Г.Кайдорин, А.М.Караськов, В.Б.Стародубцев, П.М.Ларинов, Е.Г.Кузнецова, В.С.Руденко

НИИ патологии кровообращения МЗ РФ. Новосибирск, Россия.

В настоящей работе мы предстовляли опыт работы флебологической группы Новосибирска НИИ ПК, касающийся практического использования метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) во флебологических исследованиях.

До настоящего времени остается нерешеным вопрос о взаимосвязи клапанной венозной дисфункции с морфологическими изменениями в собственно стенке вены. Ряд авторов считают материальным субстрактом клапанной дисфункции при варикозной болезни структурные изменения венозной стенки [5,6]. Однако, причина самих этих изменений во многом неясна и дискутабельна. Известно, что в ходе стадийного развития варикозной болезни стенки вен претерпевают этапные изменения в виде сначала компенсаторно-гипертрофического характера, затем - дегенеративно-склеротического [6,8].

Для обнаружения взаимосвязи между степенью васкуляризации и процессами гистогенеза в венозной стенке в ходе стадийного развития варикозной болезни, на примере остиального и лодыжечного сегментов большой подкожной вены нами исследованы 11 пациентов в различных стадиях варикозной болезни (классификация Р.С.Колесниковой, 1977). Обследовано состояние указанных участков вен у 3 пациентов первой стадии заболевания, 4 - второй и 4 - третьей. Аналогичные фрагменты большой подкожной вены для гистологического исследования забраны у 4 трупов лиц без признаков флебопатологии. Все пациенты предварительно были обследованы по оригинальной методике ультразвукового флебосканирования с цветным картированием для выявления характера нарушений флебогемодинамики и патологии клапанного аппарата (А.Г.Кайдорин, 1997). Отмечено, что у всех пациентов имела место динамическая флебогипертензия, связанная как с недостаточностью сафенобедренного соустья, так и с наличием патологического дренажа основных мышечно-венозных лакун голени.

Предварительно, в ходе оперативного вмешательства, у пациентов измеряли внутристеночный кровоток в трех точках каждого из указанных выше сегментов большой подкожной вены, с последующим усреднением данных измерений. Для этого, после обнажения передней стенки вены длиной около 4-5 см, блокировали магистральный кровоток путем наложения сосудистых зажимов на указанном расстоянии друг от друга, при необходимости блокировали 1-2 притока в удалении от основного ствола. Кровоток в стенке вены измеряли с помощью накожного датчика лазерным доплеровским флоуметром ALF21. Затем кусочки вены иссекали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, разрезали в поперечной плоскости и заливали в парафин. В последующем срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван Гизон, импрегнировали серебром по Гомори для подсчета капилляров в венозной стенке [3]. При гистологических исследованиях контролем служил материал, забранный у трупов без признаков флебопатологии.

Данные интраоперационных измерений интрамурального кровотока в различных сегментах большой подкожной вены приведены в таблице 1. (значения кровотока выражены в мл/мин на 100 г ткани).

Таблица 1.

Результаты проведенных измерений позволяют утверждать, что в стенках венозных сосудов вблизи точек дезорганизации флебогемодинамики прогрессивно снижаются показатели интрамурального кровотока. Выявленная закономерность статистически достоверна (p<0,05).

Степень васкуляризации венозной стенки оценивалась по количеству капилляров, подсчитанных в адвентиции на поперечных срезах, импрегнированных серебром. Среднее количество капилляров (M±m) в поле зрения (S=225 мкм. кв.) или капиллярный индекс приводится в таблице 2.

Таблица 2.

Выявленные различия также статистически достоверны по всем сравниваемым группам (p<0,05). Интересно отметить, что кратность падения показателей интрамурального кровотока по стадиям заболевания близка к кратности падения капиллярного индекса.

Интересна взаимосвязь выявленных нарушений васкуляризации стенки большой подкожной вены с процссами, происходящими в ее опорно-сократительных структурах. Мы исследовали соотношение гладкомышечных клеток, коллагеновых и эластиновых волокон в том же материале. Определение объемной плотности гладкомышечных и соединительнотканных волокон в стенке вены осуществлялось путем точечного счета с использованием сетки с 25 равно удаленными точками в квадрате [1]. В таблице 3. представлены процентные соотношения (M±m%) основных структурных компонентов среднего слоя.

Таблица 3.

Символом * отмечены показатели, имеющие статистически достоверные различия с аналогичным в контрольной группе (p<0,05). То есть, фиброз и дегенерация среднего слоя вены сопровождаются параллельным снижением васкуляризации венозной стенки, что имеет свое прямое отражение в падении интрамурального кровотока в этих участках венозной стенки.

Таким образом, метод лазерной доплеровской флоуметрии может служить интраоперационным тестом для выявления стадийных патоморфологических изменений венозной стенки (в том числе и ее клапанного участка).

Одной из важнейших особенностей метода ЛДФ является не только его неинвазивность, но и возможность количественной оценки тканевого кровообращения. Такое сочетание возможностей предполагает широкое использование данного метода не только в клинической практике, но и в научных исследованиях.

Исследование особенностей кожного кровотока в нижних конечностях при варикозной болезни произведено у 9 пациентов с первой стадией заболевания, 10 - со второй и 6 пациентов с третьей стадией болезни. Контролем служили аналогичные исследования, выполненные на 23 нижних конечностях 20 добровольцев без симптомов флебопатологии. Исследование выполнялось с помощью лазерного доплеровского флоуметра ALF21 (Transonic Systems Inc., США). Исследование проводили в изолированном помещении после 20-минутной адаптации пациента при температуре 25 ⁰С в стандартных точках:

1. по внутренней поверхности нижней трети голени (med) - зона наиболее выраженных расстройств трофики при ХВН, 2.
2. по наружной поверхности нижней трети голени (lat) - точка, симметричная первой - выбрана в качестве контрольной,
3. тыльная поверхность стопы в области 1 межплюсневого промежутка (d) - зона вне выраженных флебогемодинамических изменений, бедная естественными артериовенозными анастомозами,
4. подошвенная поверхность 1 пальца стопы (p) - зона вне выраженных флебогемодинамических изменений, богатая естественными артериовенозными анастомозами.

Усредненные данные трехкратных измерений кожного кровотока в положении лежа (мл/мин на 100 г ткани) приведены в таблице 4.

Таблица 4.

 Даже в состоянии покоя отмечается достоверное снижение кожного кровотока в коже медиальной поверхности голени и тыла стопы, в то время как в зоне, богатой естественными артериовенозными анастомозами, отмечено достоверное усиление кожного кровотока, в клинически выраженных стадиях болезни. Однако, поскольку для варикозной болезни характерен динамический характер изменений флебогемодинамики, интересно было оценить не столько сам характер тканевого кровотока, сколько динамику его изменений на различные функциональные состояния. Исследования кожного кровотока в тех же стандартных точках с применением ортостатической пробы позволило выявить достоверное уменьшение реакции микроциркуляторного звена на пробу в области внутренней поверхности голени по мере возрастания клинической стадии болезни при практическом отсутствии изменения реакции на латеральной поверхности голени. Можно предполагать, что такая асимметрия реактивности обусловлена различной степенью повреждения системы кровообращения в этих двух анатомических областях. Аналогично реагировал тканевой кровоток в точках "p" и "d". Относительно различий в реакции тканевых сосудов на этом уровне, учитывая данные из таблицы 4. и анатомические различия микроциркуляции, выражающиеся в преобладании шунтирующего кровотока в точке "p", можно утверждать о наличии компенсаторного усиления шунтирующего кровотока по мере возрастания тяжести расстройств гемодинамики при варикозной болезни. Данные исследования приводим в таблице 5. Показатели представлены в процентах увеличения кровотока в ортостазе по отношению к горизонтальному состоянию пациента.

Таблица 5.

Таким образом, при ортостатической пробе в норме тканевой кровоток в указанных стандартных точках нижней конечности усиливается на 35-40%, что можно считать нормальной реактивностью системы микроциркуляции. В процессе стадийного развития варикозной болезни данный показатель прогрессивно снижается в областях, наиболее анатомически связанных с точками дезорганизации флебогемодинамики, достигая уровня 20-30% в первой стадии и 10-20% и менее - во второй и третьей стадиях. В процессе стадийного развития варикозной болезни отмечается компенсаторная активация физиологических артериовенозных шунтов в системе микроциркуляции.

Дискутабельным остается вопрос о причинно-следственной связи между процессами десимпатизации венозной стенки (особенно - возрастной) и развитием варикозной болезни.

Методом лазерной доплеровской флоуметрии мы исследовали изменения тканевого кровотока в тех же стандартных точках конечности в ответ на активацию сосудосуживающих центров симпатической системы (применяли пробу с задержкой дыхания на 15 секунд на высоте глубокого вдоха) [9]. Данные по процентному увеличению кровотока при данной пробе в стандартных точках приводим в таблице 6.

Таблица 6.

При сравнении с контрольной группой, только во второй и третьей стадиях болезни зафиксировано достоверное уменьшение местной реактивности на активацию симпатической системы. Причем данное изменение отмечено только в зоне наибольших трофических расстройств, не затронув смежные анатомические области. Таким образом, полученные данные убеждают в том, что процесс десимпатизации венозной системы необходимо рассматривать как одно из закономерных осложнений варикозной болезни, а не ее причину.

Выводы:

1. Метод лазерной доплеровской флоуметрии пригоден для интраоперационной оценки степени дегенеративных изменений венозной стенки, что выражается в снижении интрамурального кровотока с 5-6 мл/мин на 100 гр.ткани до 2-1 и менее по мере прогрессирования необратимых изменений.
2. В нормальном состоянии при выполнении ортостатической пробы отмечается увеличение кровотока в коже стопы и голени на 35 - 40% от исходного в горизонтальном положении. Снижение этого показателя до 20 - 30% коррелирует с первой стадией варикозной болезни, до 10 - 20% и менее - со второй и третьей стадиями.
3. Артериовенозное шунтирование крови, осуществляемое на уровне физиологических прекапиллярных шунтов, является компенсаторно-приспособительной реакцией организма на варикозную болезнь.
4. Процессы десимпатизации при варикозной болезни отмечаются в поздних стадиях заболевания и носят очаговый характер, локализуясь в зонах наибольших гемодинамических расстройств, что позволяет отнести данное явление к осложнениям основного процесса.

Литература:

1. Г.Г.Автандилов Морфология в патологии. М.: Мед., 1973.-248с.
2. А.Н.Веденский Варикозная болезнь. Л.: Мед., 1983.-207с.
3. В.Н.Горчаков Морфологические методы исследования сосудистого русла. Новосибирск: Изд. СО РАМН, 1997.-440с.
4. Э.П.Думпе, Ю.И.Ухов, П.Г.Швальб Физиология и патология венозного кровообращения. М.: Мед., 1982.-168с.
5. Л.А.Зотова Гистомеханическая характеристика стенки большой подкожной вены в возрастном аспекте и при варикозной болезни: Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М., 1973.-25с.
6. И.К.Есипова, Н.К.Новикова, А.Ф.Хархута Патологическая анатомия и гистогенез изменений вен нижних конечностей при их варикозном расширении.// Вопросы патологии и регенерации органов кровообращения и дыхания.-Новосибирск, 1961.-Ч.1.-С.111-121.
7. Р.С.Колесникова Лечение заболеваний вен у женщин. М.:Мед., 1977.-184с.
8. Г.Ф.Макаева Морфологические изменения стенки вен нижних конечностей при варикозном расширении вен.// Хирургия.-1956.-#9.-С.66-70.
9. А.К.Эсбери, Р.У.Джиллиата Заболевания периферической нервной системы. М.:Мед., 1987.-352с.
10. А.Г.Кайдорин Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения неосложненной варикозной болезни: Дисс. докт.мед.наук.-Новосибирск, 1997.-270с.

Some possibilities of laser doppler flowmeter method in flebological studies.

A.G.Kaydorin, A.M.Karaskov, V.B.Starodubtsev, P.M.Larionov, E.G.Kuznetsova, V.S.Rudenko

Novosibirsk

The experience of Laser Doppler flowmeter method are represented in this paper for study of microcirculatory link in lower limb circulatory system. In studies are used the flowmeter ALF 21 series TSI, USA.

On grounds of intraoperative flowmetric studies on the wall of the great hypodermic vein by patients with different clinical stages of varicose disease and its comparison with morphological research data are established the direct correlation of intramural blood flow reduction with the degree of vein degenerative changes.

On ground of functional skin blood flow examination on 23 lower limbs of practically healthy people and on 25 patients with different critical signs of varicose disease are found that percentage increase of skin blood flow with orthostatic probe in standart point has the clear tendency in reduction of its indicator with measure as worsening of clinical desease symptoms are grow.

In parallel of its are obtained the data about secondary increase of physiological arteriovenous bypass on the tissue level as compensatory reaction on the presence of main process.

It is noticed that the process desympathysation blood circulation system in lower limbs with varicose disease has focal character with localisation in zones of more expressive lesions and are become at latest stages of the disease. This permit the authors to examine the given pathological process as complication of the main disease, but not as its reason.