Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, 1998 г. стр.73-82.

Применение лазерной доплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы

Ю.И.Павлов, И.О.Холопов, О.А.Балтрушевич, Е.Ю.Павлова, И.К.Сидоренко

Центр "Диабетическая стопа" клиники Челябинской государственной медицинской академии, Диабетологический центр, г.Челябинск, РФ

Синдром диабетической стопы (СДС) характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойнонекротические изменения. Вероятность развития синдрома возрастает пропорционально длительности заболевания. У лиц, страдающих диабетом свыше 20 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80% (M.E.Levin, L.W.O'Neal, 1988; E.Chantelau et all., 1989; D.J.S.Fernando et all., 1990).

Диабетическая гангрена, развившаяся в результате несвоевременно выявленного или неадекватно леченого СДС, стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций конечностей. В мире ежегодно выполняется свыше 2,7-4,5 миллиона высоких ампутаций нижних конечностей по поводу диабетических поражений нижних конечностей (M.E.Levin, 1980).

Больные с СДС, как правило, имеют сопутствующие заболевания, они не могут самостоятельно контролировать течение сахарного диабета, ухаживать за стопами. Ампутация конечности, особенно на уровне бедра, приводит к потере способности к передвижению и быстрой гибели этих больных. Смертность больных после высоких ампутаций достигает 15-28% (Н.А.Гвоздев с соавт., 1989, R.Most, P.Sinnok, 1983).

По данным МЗ РФ, в нашей стране за год производится более 11 тысяч ампутаций голени по поводу СДС, причем это число явно занижено, поскольку во многих регионах учет ампутаций не ведется.

В Челябинске действуют два Центра, обеспечивающих обучение, диспансерное наблюдение и лечение больных с СДС как на амбулаторном этапе, так и в различных отделениях стационара. Междисциплинарный подход обеспечивается участием эндокринолога, педиатра, ортопеда, хирургов отделения гнойной хирургической инфекции, ангиохирургического отделения и др.

С 1995 по 1998 г.г. нами пролечено 584 больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Большинство больных - 234, было с нейропатическими язвами (40%), у 128 больных выявлена ишемическая форма СДС (22%) и у 222 выявлена смешанная форма (38%).

Исследование магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока позволяет не только определить уровень критической ишемии и выбрать оптимальный уровень ампутации, но и выявить начальные стадии нарушения кровообращения в конечностях и провести курс консервативной терапии либо выполнить реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде.

В последнее время в комплекс обследования больных, помимо реовазографии, ультразвуковой доплерографии, инфракрасной термографии, транскутанной оксигенометрии, мы включили лазерную доплеровскую флоуметрию.

Изучение кожного капиллярного кровотока нами производилось с помощью одноканального аппарата BLF-21 Transonic Systems Inc. (USA). Использовали лазер-доплеровский датчик для поверхностных измерений (тип R) у больных и лазер-доплеровский иглообразный датчик (тип M) для исследований на крысах.

Исследование кожного микроциркуляторного кровотока требует педантичного выполнения множества условий, поскольку на него влияют различные факторы, такие как температура в помещении, эмоциональные и физические напряжения, прием лекарств, курение и пр. Наиболее информативно не столько определение базового кровотока, сколько проведение различных функциональных проб: проба Вальсальвы, ортостатическая проба, окклюзионная проба, что позволяет оценить реакцию микроцикуляторного кровотока на различные воздействия (Ю.И.Казаков, В.В.Бобков, 1997). Как показали хронометражные исследования Ю.А.Бурова с соавт., 1997, проведение лазерной флоуметрии с выполнением функциональных проб на нескольких сегментах конечностей занимает от 1,5 до 3,5 часов на одного больного.

Исследование на больных и в группе контроля проводилось нами в специальном кабинете, при 20њC, после 20-минутной адаптации. Мы устанавливали постоянную времени флоуметра 0,1 сек, что позволяло показывать пульсации потока при сердечных сокращениях в реальном масштабе времени. Для записи показаний прибора использовалась программа Flowtrace. Оптимальные параметры экрана при стандартных исследованиях характеризовались следующими значениями: сжатие при записи и при выдаче - 100; усиление - 1/4; скорость - 1/2; смещение - 0. Крайние значения по оси Y от 0 до 68,2 TPU (tissue perfusion units).

Исследование кожного кровотока проводилось в двух стандартных точках - в первом межплюсневом промежутке, на уровне головки 1 плюсневой кости и по медиальной поверхности голени на уровне бугристости большеберцовой кости.

Применительно к тем задачам, которые мы перед собой ставили, использовались следующая последовательность проб:

1.Определение базового кровотока (5-20 мин.)

2.Ортостатическая (позиционная проба) - 3 мин., с последующей записью изменений характера кривой в исходном (лежачем) положении до восстановления базового кровотока или его стабилизации

3.Проба Вальсальвы (задержка дыхания на высоте максимального вдоха в течение 15 сек) с последующей записью реакции кривой до восстановления базового кровотока

4.Окклюзионная проба - наложение манжеты на нижнюю треть бедра при давлении 220-230 мм рт. ст. на 3 мин. с последующей регистрацией "биологического ноля" и постишемической реакции кривой до восстановления базового уровня или стабилизации кривой (15-30 мин.).

Общая продолжительность исследования в среднем составляла 1,5-2 часа. Надо сказать, что непрерывная запись исследуемой кривой занимает довольно много места на компьютерном диске - 1,2-1,6 Mb. Кроме того, анализ кривой при просмотре или воспроизведении не позволяет видеть всю кривую целиком, а показывает лишь фрагмент ее, ограниченный размерами экранного окна. Увеличение кратности сжатия при записи или в процессе преобразования в текстовый файл в пределах возможностей программы Flowtrace сопряжено с потерей информации и все равно не позволяет получить всю кривую с результатами функциональных проб и содержащую цифровые параметры капиллярного кровотока.

Рисунок 1. Больной М., 63 года, СДС. Сглаженная кривая капиллярного кровотока в первом межплюсневом промежутке.

Для получения более демонстративной картины мы попытались программными средствами проанализировать полученные кривые.

Обработка кривых проводилась по оригинальному алгоритму, реализованному в системе Mathcad PLUS 6.0 для Windows 95. Для определения точек стабилизации использовался совместный критерий минимума наклона линии приближенной регрессии и минимума выборочной дисперсии в скользящем окне.

Результаты обработки представлены в виде сглаженной кривой капиллярного кровотока, а также набора рассчитанных параметров. На кривой утолщенными линиями выделены участки функциональных проб.

Анализ полученных зависимостей показал, что реакция капиллярного кровотока на ортостатическую и окклюзионную пробы достаточно универсальна - наблюдается значительное уменьшение кровотока во время пробы с последующим резким увеличением (кривая может иметь максимум) и выходом на стабильный уровень.

Для ортостатической пробы определялись следующие характерные параметры:

Для окклюзионной пробы определялись:

Время рассчитывалось от конца пробы.

Реакция на пробу Вальсальвы более индивидуальна и труднее поддается формализации. Поэтому для нее определялись только два параметра - минимальный кровоток и средний кровоток реакции. В этой пробе в большей степени, чем в двух других, проявляется эффект психологической подготовки: как правило, снижение кровотока начинается за 10-20 сек. до задержки дыхания.

В качестве примера приводим кривую, полученную в результате компьютерной обработки данных флоуметрического обследования. Определенным удобством является расположение на одном бланке и кривой и цифровых параметров кровотока.

1. Базовый кровоток=1.817 (TPU)

2.Ортостатическая проба. Начало: t1 =6.30 (мин.с)

Минимальный кровоток =0.12 (TPU)

Уровень кровотока после стабилизации = 1.371 (TPU)

Время стабилизации кровотока = 3.40 (мин.с)

3. Проба Вальсальвы. Начало: t2 = 21.54 (мин.с)

Минимальный кровоток = 1.38 (TPU)

Средний реактивный кровоток = 1.217 (TPU)

4. Окклюзионная проба. Начало: t3 = 26.20 (мин.с)

Биологический ноль=0.043 (TPU)

Максимальный кровоток = 2.29 (TPU)

Уровень кровотока после стабилизации = 1.114 (TPU)

Время возврата на исходный уровень =0.05 (мин.с) Время максимального кровотока =0.41 (мин.с)

Время стабилизации кровотока = 3.52 (мин.с)

Таким образом, используемая нами модификация компьютерной обработки кривой позволяет облегчить анализ микроциркуляторных нарушений у больных с синдромом диабетической стопы и при других облитерирующих заболеваниях.

Литература:

  1. Ю.А.Буров, Е.Г.Микульская, Б.И.Михайлов, А.Н.Москаленко Возможность неинвазивного и интраоперационного использования лазерной допплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей // Методология флоуметрии. Москва, 1997.-146с .-С .81-91.
  2. Ю.И.Казаков, В.В.Бобков Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Методология флоуметрии. Москва, 1997.-146с.-С.55-62.
  3. E.Chantelau, M.Spraul, M.Sfamid Das sindrom des diabetishen filpes // Deutsch. Med. Wschr.-1989.-114. -P. 1034-1039.
  4. D.J.S.Femando, H.Connor, A.J.M.Bouldon The diabetic foot 1990 // Diabet. Med.-1990.-v.8.-P.82-85.
  5. M.E.Levin, L.W.O'Neal The diabetic foot. London,1988.-350p.
  6. R.Most, P.Sinnock The epidemiology of lower exdermity amputations in diabetic individuals // Diabetic Care.-1983.-V.6-P.87-91.

Applications of laser Doppler flowmetry on patients with the diabetic foot

Y.I.Pavlov, I.0.Kholopov, O.A.Baltrushevitch, E.Y.Pavlova, I.C.Sidorenko

Chelyabinsk, Russia

Study of the skin blood flow was made with single-channel flowmeter BLF-21 TRANSONIC SYSTEMS. The examination of patients included three functional tests. These were a positional test, a test with a breathing delay and an occlusion test. Except the patients with the diabetic foot some rats were studied.

Data of the examination were worked up with the original algorithm for getting the most demonstrative results. Proposed mathematical data processing makes easy the analysis of cutaneous circulation of diabetic foot patients.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу