Методология флоуметрии, 1999 г. стр.61-68.

Диагностическая значимость лазерной допплер-флоуметрии (ЛДФ) в оценке расстройств микроцирокуляции и антиишемической эффективности антиангинальных препаратов нового поколения

А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, Ю.М.Савосин, О.Г.Мерунко

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г.Томск

Развитие методических возможностей исследования микроциркуляции (МЦ), в частности, радиоизотопных исследований, капилляроскопии, прижизненной биомикроскопии, экспериментальной кардиологии позволило клиницистам разработать новые подходы к функциональной диагностике заболеваний, в патогенезе и клиническом течении которых нарушения микрогемоциркуляции являются ведущими, и наметить пути дифференцированной научно обоснованной коррекции последних.

Вместе с тем, вопросам, касающимся патологии микрогемоциркуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с многососудистым поражением коронарного русла, а также анализа современных возможностей коррекции нарушений различных звеньев микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена у данной категории больных уделяется недостаточное внимания.

Цель исследования - оценить возможности лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в прогнозировании клинической и фармакодинамической эффективности нового поколения антиангинальных препаратов основных групп, традиционно используемых для коррекции коронарной недостаточности.

Материал и методы

Проведено открытое контролируемое рандомизированное исследование антиишемической эффективности трансдермальной формы нитроглицерина Депонита (Д), селективного пролонгированного b -адреноблока-тора бисопролола фумарат - Конкора (К) и пролонгированного антагониста кальция Адалата SL (А) на клинико-функциональное состояние и микроциркуляцию соответственно у 20; 22 и 40 больных ишемической болезнью сердца (ИБС): стенокардией напряжения II - III функционального класса, перенесших ИМ. Возраст пациентов колебался от 36 до 60 лет (в среднем - 53,4±3,1 года).

Подбор эффективной дозы исследуемых препаратов осуществлялся методом парных велоэргометрий. Курсовая монотерапия Д, К, А проводилась в течение 4 недель. Суточная доза Д составила 6,8±2,1 мг, К - 5,3±1,6 мг, А - 16,5±3,2 мг в 2 приема.

Центральная гемодинамика оценивалась по динамике в условиях велоэргометрической нагрузочной пробы посредством тетраполярной грудной реографии. Тканевой кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BLF 21 фирмы "Transonic Sistems Inc." (США). Исследование проводилось после 15 минутной адаптации до лекарственного воздействия, в условиях острой фармпробы и после курсовой терапии. Накожный датчик "R" накладывался на дорсальную поверхность предплечья (в положении пациента сидя). Базальный кровоток регистрировался в течение трех минут с последующим проведением функциональных тестов. Системная микроциркуляция оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии.

Результаты и их обсуждение

После курсового лечения А в 92% случаев отмечалась явная положительная клиническая динамика, проявившаяся улучшением самочувствия, стабилизацией АД, оптимизацией параметров центральной гемодинамики. Этому соответствовал прирост физической работоспособности на 27%. По данным ЛДФ имело место увеличение максимального постокклюзионного тканевого кровотока (МПК) и уменьшение периода полувосстановления (ПП) соответственно на 25% и 37%.

Улучшение показателей МЦ по данным конъюнктивальной биомикроскопии нашло свое отражение в снижении тонуса артериол и венул. Выраженная положительная динамика отмечена в гемокапиллярах - на фоне лечения на 12% увеличилось количество их на единицу площади. Улучшение реологических свойств крови нашло свое отражение в уменьшении сладж-синдрома.

У трех пациентов с отрицательным клиническим эффектом терапии А как в условиях острой фармпробы, так и в результате курсовой терапии имело место снижение МПК, в то время как ПП лишь имел тенденцию к уменьшению, свидетельствуя об отсутствии эффективности препарата и снижении резервных возможностей МЦР. Подтверждением чего явилось достоверное увеличение дефектов перфузии миокарда у данных больных по данным однофотонной эмиссионной компъютерной томографии. По данным ультразвукового исследования сердца и рентгеноконтрастной вентрикулографии во всех трех случаях выявлена отрицательная динамика дискинезии левого желудочка со снижением показателей сократительной функции левого желудочка сердца.

После курсового лечения Д во всех сучаях наблюдался положительный клинический эффект в виде снижения потребности в нитроглицерине в среднем на 83%, увеличения ТФН на 48% и улучшения показателей центральной гемодинамики. По данным ЛДФ у больных с относительно высокой ТФН и умеренной коронарной недостаточностью имело место существенное улучшение МЦ как после острой фармпробы, так и после курсовой терапии: МПК повысился на 32%, в то время как ПП снизился на 52,4%. В группе больных с ТФН менее 50 Вт МПК повысился на 47%, вместе с тем ПП лишь имел тенденцию к снижению (р>0,05), что свидетельствовало о напряжении системы МЦ у больных с многососудистым коронарным атеросклерозом, несмотря на проведенную терапию Д.

Через 4 недели монотерапии К у всех пациентов отмечен явный антиангинальный эффект, проявившийся уменьшением интенсивности и частоты приступов стенокардии на 59,3 % (р<0,05). При этом недельная потребность в нитроглицерине сократилась на 65,2%. Улучшению клинического состояния пациентов данной группы соответствовал прирост физической работоспособности на 25,7%. Показатели центральной гемодинамики характеризовались достоверным снижением систолического, диастолического и среднего артериального давления соответственно на 15%, 10,6% и 12% (р<0,01). Общее периферическое сосудистое сопротивление по своим средним значениям существенно не изменилось, однако имело тенденцию к возрастанию (р>0,05) по сравнению с исходным состоянием, преимущественно в первую неделю лечения К.

В результате курсовой терапии К по данным конъюнктивальной биомикроскопии у обследуемых пациентов в исходном состоянии довольно часто встречалась извилистость прекапилляров и артериол, преимущественно у больных с сопутствующей артериальной гипертонией. В результате терапии К извилистость артериального отдела МЦ русла несколько уменьшилась, отражая снижение периферического сосудистого сопротивления кровотоку на фоне нормализации артериального давления. Вместе с тем изменение архитектоники капилляров нашло свое отражение в увеличении их извилистости, являющейся важным приспособительным механизмом, направленным на стабилизацию обменных процессов, в том числе аэробного метаболизма. Уменьшение количества функционирующих микрососудистых анастомозов свидетельствовало об эффективвности транскапиллярного обмена кислорода. Нормализация реологических свойств крови проявилась уменьшением сладж-синдрома в обменном и емкостном звеньях МЦ русла.

По данным ЛДФ в исходном состоянии у всех обследованных пациентов имело место снижение базального кровотока. В условиях острого фармтеста у больных с низкой ТФН (менее 50 Вт) и недостаточной антиангинальной эффективностью К установлено снижение МПК и ПП, по-видимому, обусловленного повышением тонуса сосудов резистивного звена МЦР, что, согласно литературным данным, может наблюдаться в первые дни лечения b -адреноблокаторами, а также ограничением резерва МЦ. В группе больных с ТФН более 75 Вт в ответ на острое фармакологическое воздействие МПК существенно не изменялся, в то время как ПП увеличился на 35,6 % (р<0,05). В результате курсовой терапии К МПК в большинстве случаев имел тенденцию к увеличению, а ПП достоверно (на 32 %) уменьшался, однако в меньшей степени, чем у больных, леченных Д и А.

Установленные данные свидетельствуют о том, что антиангинальный эффект и положительное влияние на МЦ оказались в большей степени выражены в результате курсовой терапии Депонитом, а у большего числа пациентов эффективным оказался Адалат SL, в то время, как антиишемический эффект его был несколько ниже. Что касается Конкора, то по результатам исследования для достижения адекватного антиангинального эффекта и оптимизации функционирования системы МЦ у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом и низкой ТФН целесообразно использование его в комбинации с другими антиишемическими средствами.

Убедительно показано, что неинвазивный, необременительный для пациента и исследователя, легко воспроизводимый метод ЛДФ, позволяющий оценивать состояние МЦ в реальном масштабе времени, может с успехом использоваться для подбора адекватной антиангинальной и антиишемической терапии.

Для более объективной оценки фармакологической эффективности антиангинальных препаратов, наряду с возможностью коррекции нарушений коронарной недостаточности, целесообразно оценивать и влияние препарата на состояние микроциркуляции, транскапиллярного обмена кислорода и энергообеспеченности организма.

Различные антиангинальные препараты имеют особенности влияния на МЦ. Изменения показателей МЦ и кислородного баланса тканей под влиянием лекарственных средств необходимо использовать в качестве дополнительных критериев при подборе антиангинальных препаратов при лечении ИБС.

Possibilities to correct microcirculatory disturbances with antianginal drugs of new generation as assessed by laser doppler flowmeter

A.A.Garganeeva, A.T.Teplyakov, U.M.Savosin, O.G.Merunko

The Cardiology Research Institute, Tomsk

Influence of percutaneous form of nitroglycerine-Deponite, of a selective beta-adrenoblocker Bisoprololi fumarat and of prolonged calcium antagonist Adalat SL on the microcirculation status in 82 CAD patients after IM was studied. Peculiarities of antianginal drugs influence on microcirculation are revealed.

Changing microcirculation data as a result of drug influence is necessary to use as an additional criterion of antianginal drugs.