Интраоперационный мониторинг объемной скорости кровотока в сонных артериях и синдром реперфузии головного мозга после каротидной эндартерэктомии

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий в настоящее время занимают второе место по частоте летальных осложнений. Отмечается увеличение количества больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий (ВСА). Частота ишемических инсультов у нелеченных пациентов в данной категории составляет от 20 до 40 %. У 40 - 50% больных со стенозами ВСА острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) возникает без каких-либо предшествующих преходящих нарушений мозгового кровообращения (R.H.Holdsworth et.al., 1995). Операцией выбора при стенозах ВСА является каротидная эндартерэктомия (КЭ). Однако, в ранние сроки после КЭ отмечаются расстройства общей и локальной гемодинамики, в частности, в виде послеоперационной гиперперфузии и гипертонии головного мозга, которая составляет от 10 до 60% (E.L.Bove et al., 1989; Towne J.B. et al., 1997). В связи с этим необходима интраоперационная оценка скорости объемного кровотока во ВСА с целью точности определения интенсивности кровотока в данном артериальном бассейне.

Цель исследования: Определить влияние объемной скорости кровотока (ОСК) после КЭ на развитие синдрома реперфузии (СР) головного мозга.

С 1995 года в отделении сосудистой хирургии РГМУ у 38 больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий проводится интраоперационное изучение ОСК с помощью ультразвукового (УЗ) флоуметра HT-107 фирмы Transonic Systems Inc. (USA). Среди пациентов преобладали мужчины (35 больных), в возрасте от 48 до 63 лет. Средний возраст составил 54 года. По степени хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) больные распределялись следующим образом: 1 степень - 4 чел., 2 степень - 18 чел., 3 степень - 14 чел., 4 степень - 2 чел. Сведения об оперированных пациентах представлены в таблице 1.

Характер поражения	Кол-во больных	Степень ХНМК				Процент поражения ВСА
Характер поражения	Кол-во больных	1	2	3	4	Процент поражения ВСА
Одностороннее поражение	24	4	12	7	1	62,6±3,1% на стороне поражения
Двухстороннее поражение	14	-	6	7	1	80,3±5,4% на стороне большего поражения и 60,2±3,3% - на противоположной

Как следует из таблицы 1., преобладали пациенты с односторонним гемодинамически значимым поражением и 2 степенью ХНМК. Локализация атеросклеротического поражения и степень сужения артерии верифицировались с помощью ультразвукового дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, а также ангиографии дуги аорты и ее ветвей.

Для определения толерантности к пережатию ВСА мы использовали компрессионную пробу Матаса под контролем транскраниальной допплерографии. Положительная проба отмечена у 8 пациентов с односторонним поражением и у 10 с двухсторонним.

Показанием к операции явились следующие критерии: асимптомный стеноз ВСА>75%, наличие изъязвленной или нестабильной атеросклеротической бляшки ВСА независимо от степени ХНМК, 2 и 3 степень ХНМК, 4 степень ХНМК с гемодинамически значимым стенозом ВСА с ТИА или без них и отсутствием грубого неврологического дефицита.

Всем пациентам выполнена КЭ, у 14 из них поэтапно с обеих сторон.

Интраоперационное изучение ОСК осуществлялось с помощью УЗ флоуметра HT-107 фирмы Transonic Systems Inc. (USA). Измерение проводилось датчиками 4 и 6 мм (Н4МВ, Н6МВ) на общей сонной артерии (ОСА) и ВСА дистальнее места стеноза до и после реконструкции. Основным достоинством данного прибора является простота в эксплуатации и достоверность полученных данных.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от их ангиологических данных и скорости объемного кровотока. Группу 1 составили 24 пациента с односторонними стенозами ВСА, вторую группу - 8 человек с двухсторонними стенозами ВСА и 3 группу - 6 больных со стенозом ВСА на одной стороне и окклюзией ВСА на контрлатеральной. Сопоставление ангиологических данных и объемной скорости кровотока представлены в таблице 2.

Степень поражения ВСА и объемная скорость кровотока у больных с ХНМК (до операции)

Группы наблюдения	Количество больных	Объемная скорость кровотока
Группы наблюдения	Количество больных	ОСА (мл/мин)	ВСА дистальнее стеноза (мл/мин)
1 группа	24	360,4±12,6	196,7±9,3
2 группа	8	290,7±14,1	72,8±10,1
3 группа	6	284,5±14,8	98,2±11,1 (на стороне стеноза)

Анализ таблицы говорит о том, что наиболее низкая ОСК отмечается у больных с двухсторонними стенозами ВСА.

После выполнения КЭ на завершающем этапе проводили повторное определение ОСК на ВСА. Результаты исследования отражены в таблице 3.

Объемная скорость кровотока у больных с ХНМК после операции

Группы наблюдения	Количество больных	Объемная скорость кровотока
Группы наблюдения	Количество больных	ОСА (мл/мин)	ВСА дистальнее стеноза (мл/мин)
1 группа	24	589,9±11,4	412,3±9,6
2 группа	8	438,6±12,6	272,8±12,3
3 группа	6	493,1±11,1	312,1±14.2

Как видно из таблицы 3. ОСК у всех больных после КЭ увеличилась до 300 - 420 мл/мин.

ОНМК после КЭ не отмечено ни у одного больного. У пациентов 2 и 3 групп наблюдали четырехкратное увеличение объемного кровотока с развитием синдрома реперфузии головного мозга в раннем послеоперационном периоде. Данное состояние мы наблюдали при стенозах ВСА (около 90%), сочетании стеноза ВСА с окклюзией ВСА на контрлатеральной стороне, низких значениях цереброваскулярного резерва.

Все пациенты с синдромом реперфузии головного мозга в послеоперационном периоде получали а-адреноблокаторы, антагонисты кальция, противосудорожную терапию в течение 70 дней после операции. Состояние пациентов на фоне проводимой терапии значительно улучшалось к 5-м суткам, и к 10-м суткам проявления СР полностью купировалось.

При увеличении скорости объемного кровотока в 4 раза после реконструкции необходимо проводить профилактику синдрома реперфузии в раннем послеоперационном периоде. Ультразвуковая флоуметрия позволяет объективно оценить адекватность КЭ и помогает в выборе правильной тактики ведения больных с целью профилактики синдрома реперфузии головного мозга.

Intraoperation monitoring volumetrical blood flow in a.carotis and syndrome reperfussion of cerebry after carotid endarterectomy

Assessment of the effect of volumetrically blood flow after carotid endarterectomy on the development of syndrome reperfusion of cerebry.

An analysis with the help of ultrasound flowmeter HT-107 (Transonic Systems Inc.) was done in a group of 38 patients having arteriosclerosis of carotid artery. Every patient had undergone carotid endarterectomy. The basal blood flow in a.carotis interna varied between 60-230 ml/min, in average was 143 ml/min. After carotid endarterectomy the volumetrically blood flow varied between 300-450 ml/min and in average it consisted of 344 ml/min. In 14 patients after the rise of basal blood flow 4 times syndrome reperfusion of cerebry was noticed in them.

In conclusion one must do the prophylaxis of syndrome reperfusion of cerebry intraoperational if the volumetrically blood flow rises 4 times than that of the basal one.