Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, 1999 г. стр.47-59.

Изучение параметров микроциркуляции методом лазерной допплер-флоуметрии (ЛДФ) у больных с хронической критической и субкритической ишемией на фоне нереконструируемого хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК)

Г.С.Кротовский, А.М.Зудин, М.Р.Мир-Касимов

Отдел хирургии сосудов, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва. Руководитель - д.м.н., профессор Г.С.Кротовский

Проблема диагностики и лечения больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне нереконстуируемого поражения их артериального русла остается актуальной задачей современной ангиологии и сосудистой хирургии. В представленной статье опубликован опыт применения метода ЛДФ для диагностики состояния и ресурсов микроциркуляторной системы конечности на фоне хронической критической ишемии. В результате исследования установлено, что метод ЛДФ с высокой достоверностью позволяет прогнозировать применение таких методов лечения хронической критической ишемии как поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остетрепанация, терапия препаратами группы простагландинов Е1 и сочетание этих методик.

Введение

Целью настоящего исследования является изучение параметров гемодинамики микроциркуляторного русла методом ЛДФ у больных с хронической критической и субкритической ишемией нижних конечностей на фоне ХОЗАНК. Практическая значимость исследования микроциркуляторной гемодинамики заключается в определении ресурсов микроциркуляторного русла и тем самым выбора способа лечения у больных с нереконструируемым окклюзионным поражением артерий нижних конечностей. В настоящее время разработано и применяется большое количество паллиативных методов лечения таких больных. В Отделе хирургии сосудов ММА им. И.М. Сеченова в качестве способов лечения у больных с нереконструируемым поражением артериального русла нижних конечностей применяются методы реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) по методике Ф.Н. Зусмановича, поясничной симпатэктомии (ПСЭ), терапия препаратами группы простагландинов Е1 (ПГЕ1), а также различные варианты сочетания этих методик.

Материал и методы

В ходе нашего исследования было обследовано и оперировано 86 пациентов. Все они были разделены на четыре равноценные по тяжести состояния группы: I группа - больные перенесшие РОТ изолированно; II группа - больные перенесшие РОТ в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ); III группа - больные перенесшие операцию РОТ в сочетании с курсом инфузионной терапии препаратами группы простагландинов Е1 (ПГЕ1) - использовался "Вазапростан" и IV группа - больные, которые перенесли РОТ на пораженной конечности в сочетании с поясничной симпатэктомией на этой же стороне и курс инфузионной терапии препаратами группы простагландинов Е1. Больные первой группы составили группу "сравнения". Возрастная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Сроки наблюдения за оперированными больными составили от 1 месяца госпитального периода до 3 лет.

Основным клиническим проявлением, которое имело место у больных, отобранных для исследования, было наличие постоянной "боли покоя" в дистальных отделах конечностей на фоне ХОЗАНК. При этом диагноз "хроническая критическая (или субкритическая) ишемия нижних конечностей" устанавливался, согласно Документу Европейского соглашения по критической ишемии нижних конечностей, при наличии клинических признаков этих степеней ишемии в течение не менее 2-х недель.

Причинами хронического окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей у обследованных больных являлись облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит. Соотношение этих двух нозологических форм в исследуемой группе больных оказалось практически таким же, как и в целом в структуре заболеваемости ХОЗАНК. На первом месте шел облитерирующий атеросклероз - 78 пациентов (90,7%), на втором - облитерирующий эндартериит 8 (9,3%).

Таблица 1.
Возрастная характеристика пациентов

Возраст

Группы

I

%

II

%

III

%

IV

%

31-40

2

8,0

6

27,3

2

9,6

2

11,1

41-50

8

32,0

2

9,1

9

42,8

2

11,1

51-60

3

12,0

4

18,2

5

23,8

10

55,6

61-70

12

48,0

10

45,4

5

23,8

4

22,2

Итого:

25

100

22

100

21

100

18

100

Продолжительность заболевания при облитерирующем атеросклерозе колебалась от нескольких месяцев до 15 лет, большинство пациентов имели анамнез от 2 до 5 лет. У больных облитерирующим эндартериитом длительность заболевания имела сроки от 1 года до 10 лет. Среди этой группы большинство пациентов страдали данной патологией также от 2 до 5 лет.

Как известно, наличие постоянных болей в конечности находящейся в состоянии покоя на фоне ХОЗАНК, является основным критерием третьей стадии хронической ишемии нижних конечностей по классификации Фонтейна. Однако в нашем исследовании применена дополненная классификация Фонтейна, которая была впервые предложена в Документе Европейского соглашения по критической ишемии нижних конечностей (1989 год, Берлин). Согласно данной классификации выделяются стадии субкритической (IIIA) и критической (IIIБ) ишемии. По данным Савельева В.С. и соавт. разница между стадиями IIIA и IIIБ заключается в ряде клинических и патофизиологических отличий. Главными клиническими различиями между субкритической и критической ишемией являются, во-первых, наличие "ишемического отека голени", а во-вторых - вынужденное опускание пораженной конечности с кровати с частотой не менее одного раза в 2-2.5 часа. При оценке ишемического отека использовалось измерение окружности голени в нижней трети пораженной и контралатеральной конечностей. Наличие разницы в окружности более 2 см на фоне признаков ХОЗАНК расценивалось как наличие ишемического отека.

Различия между стадиями ишемии IIIA и IIIБ касаются не только клинических признаков, но и целого ряда физиологических характеристик. Помимо различий в таких физиологических параметрах как в ходе настоящего исследования была установлена разница в состоянии резервов системы микроциркуляции при ишемии IIIA и IIIБ путем обследования микроциркуляторного русла пораженной конечности методом ЛДФ.

Среди обследованных нами пациентов ишемия IIIБ (критическая) наблюдалась у 42-х из 86-ти больных. В первой группе критическая ишемия имела место у 11 больных из 25 (44,0%), во второй группе - у 8 больных из 22 (36,4%), в третьей группе - у 12 больных из 21 (57,1%) и в четвертой группе - у 11 больных из 18 (61,1%).

В качестве основного метода, характеризующего функциональные ресурсы микроциркуляторного русла ишемизированной конечности, нами была применена ЛДФ, которая использована с целью изучения капиллярной перфузии кожи и определения микроциркуляции мышечной ткани, а также объективизации резервов системы микроциркуляции в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде также оценивались показатели тканевой микроциркуляторной перфузии с целью уточнения результатов операции в сочетании с другими способами лечения или без них. Исследования проводились с помощью аппарата BLF-21 фирмы Transonic Systems Inc., США.

При исследовании кожной микроциркуляции использовались датчики измерения поверхностных кровотоков типа "R" (right angle) диаметром 15 мм. Исследование производится в изолированном помещении после 20 минутной адаптации больного при температуре воздуха 20o С в положении лежа. Перед исследованием пациентам необходимо исключить прием вазоактивных препаратов в течение 3 - 6 часов и курение в течение 1,5 - 2 часов.

Датчики фиксировались липким кольцом к поверхности кожи, которая была предварительно обрита и обезжирена, в двух стандартных областях: на подошвенной поверхности ногтевой фаланги I пальца стопы; на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке. Данные области выбраны в связи с принципиальной разностью гистологического строения микроциркуляторного сосудистого слоя. Кожа ногтевой фаланги пальца стопы является зоной с чрезвычайно богато представленной сетью артериовенозных анастомозов, в то время как на тыльной поверхности стопы таковые практически отсутствуют.

Для изучения мышечного кровотока использовался датчик типа "N" (18 gauge needle). В асептических условиях на уровне границы средней и нижней трети голени в медиальную головку икроножной мышцы пункционно устанавливалась одноразовая игла, по внутреннему просвету которой проводился датчик.

Фиксировался исходный (базальный) кровоток в течение трех минут, что позволило после усреднения данных избежать влияния дыхательных колебаний тканевой перфузии на конечный результат.

Для оценки тканевой микроциркуляции в до- и послеоперационном периоде проводился ряд функциональных тестов, так как наибольший интерес для нас представляла не исходная перфузия, а способность микроциркуляторного русла реагировать на те или иные воздействия:

  1. Тест реактивной постокклюзионной гиперемии;
  2. Проба Вальсальвы;
  3. Позиционная проба;
  4. Проба с препаратами ПГЕ1 (использовался "Вазапростан").

Тест реактивной постокклюзионной гиперемии заключался в регистрации кожного кровотока после 3-х минут окклюзии сосудов. Пациенту накладывалась манжета на нижнюю треть бедра и нагнеталось давление 250-300 мм рт. ст. После нагнетания давления записывался "биологический ноль", представляющий собой часть случайного допплеровского сигнала, который регистрируется даже при полной артериальной окклюзии. Затем снимается окклюзия и фиксируется перфузия во время реактивной гиперемии. При этом оценивается величина прироста кровотока по сравнению с исходным, время, через которое возникал прирост кровотока, а также время, в течение которого реактивная гиперемия исчезала.

При пробе Вальсальвы оценивалась реакция микроциркуляторного русла на симпатические воздействия. Исследование проводилось при задержке дыхания в течение 15 сек. на высоте максимального вдоха. При этом снижение кровотока на 30±5% в ответ на симпатическую стимуляцию оценивалось как норма.

При позиционной пробе определялась микроциркуляция при опускании конечности ниже уровня сердца. Оценивалась степень снижения микроциркуляции в ответ на увеличение капиллярного давления при опускании конечности.

При пробе с "Вазапростаном" повторяли предыдущие три функциональные пробы на фоне внутривенного капельного введения 80 мкг препарата. При этом проводилось сравнение показателей проб и тем самым определялась чувствительность микроциркуляторной системы на вазодилатирующее воздействие препаратов ПГЕ1.

Результаты

В ходе исследования нами подтверждено наличие различий между стадиями хронической ишемии IIIА и IIIБ по состоянию микроциркуляторного русла ишемизированной конечности. Основные различия между субкритической и критической ишемией состоят не столько в объеме перфузии тканей, сколько в степени функциональной реактивности микроциркуляторного русла (Табл. 2.).

Таблица 2.
Показатели постишемической пробы в различных областях конечности у больных с критической и субкритической ишемией во всех исследуемых группах (р<0,05)

Показатели постишемической пробы

I палец
стопы

Тыл стопы

Икроножная мышца

Ишемия

IIIА

IIIБ

IIIА

IIIБ

IIIА

IIIБ

Т мпок (сек)

25,6±2,0

48,3±9,7

34,2±2,3

62,8±5,1

27,5±3,5

53,8±7,3

МПОК (TPU)

7,9±0,5

4,3±0,4

5,8±0,3

3,3±0,2

6,8±0,3

3,9±0,2

ПОПК (%)

210,7±8,2

171,5±6,0

173,3±4,1

154,9±3,8

190,5±7,4

169,5±5,0

Т мпок - время до наступления максимального постокклюзионного кровотока;

МПОК - максимальный постокклюзионный кровоток;

ПОПК - постокклюзионный прирост кровотока.

Применение метода ЛДФ в сочетании с вышеописанными функциональными тестами позволило не только объективизировать степень ишемии тканей, но и определить целесообразный способ лечения критической ишемии или их сочетание. Тем самым удалось добиться существенного улучшения отдаленных результатов лечения. Особо необходимо сказать о существенной точности прогноза позитивного результата при применении дорогостоящих препаратов группы ПГЕ1.

Выводы

  1. Метод ЛДФ является высокоинформативным и безопасным для больного способом определения состояния микроциркуляторного русла и его ресурсов, а также способом дифференциальной диагностики между хронической критической и субкритической ишемии нижних конечностей.
  2. Наибольшую информацию о состоянии резервов микроциркуляторного русла можно получить при проведении ЛДФ на фоне функциональных тестов.
  3. Наиболее достоверные данные о состоянии микроциркуляции, по нашим результатам, можно получить при ее исследовании в области подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы.
  4. Интегральным тестом, определяющим функциональный резерв микроциркуляторного русла ишемизированной конечности, является тест на реактивную постокклюзионную гиперемию. При приросте кровотока в дистальных отделах ишемизированной конечности после снятии искусственной окклюзии менее чем на 15% от исходного уровня на фоне хронической критической ишемии нижних конечностей, можно говорить о малой вероятности спасения конечности от ампутации.
  5. При установленной положительной реакции микроциркуляторной перфузии на пробу Вальсальвы целесообразно проведение поясничной симпатэктомии при отсутствии к этому каких-либо общих или специфических противопоказаний.
  6. Применение теста с препаратами группы ПГЕ1 позволяет с высокой долей вероятности заранее прогнозировать успех их применения полным курсом, что при высокой стоимости таких лекарств весьма оправдано. По нашим данным установленное увеличение постокклюзионной реактивной перфузии более чем на 30±5% и времени сохраняющегося прироста перфузии более чем на 25±5% после однократного введения ПГЕ1 свидетельствует о высокой вероятности хорошего эффекта от назначения препаратов группы ПГЕ1 полным курсом.

Литература

  1. M.Jr.Bartolo, B.Canon, A.Carlizza, D.Cassiani New Therapeutic Approach to critical limb ischaemia// 6th World Congress for microcirculation. Abstract Book- Munich, 1996.- P.41.
  2. J.A.Dormandy, G.Stock Critical Leg Ishaemia - its Pathophisiology and Management// Springer-Verlag, Berlin, 172 р., 1989.
  3. European Consensus Document on Critical Limb Ishaemia// 1989, March.
  4. Ф.Н.Зусманович Новый метод активации коллатерального кровообращения - реваскуляризирующая остеотрепанация// Вестн. Хир. - 1991. - #5-6. - С.114-115.
  5. В.И.Козлов, Е.П.Мельман, Е.И.Нейко, Б.В.Шутка Гистофизиология капилляров. - СПб.: Наука, 1994.- 125с.
  6. В.Т.Кривихин, В.И.Козлов, Н.М.Доценко, И.И.Буркин Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике больных с различными формами диабетической стопы// Материалы международной конф. по микроциркуляции. - Москва - Ярославль, 1997. - С.145-147.
  7. Р.3.Лосев, Ю.А.Буров Результаты лечения больных с различными вариантами течения критической ишемии нижних конечностей// Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. Москва-Тула, 1994.- С.162-163.
  8. В.Ф.Лукьянов Способ оценки функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла// Материалы международной конф. по микроциркуляции. - Москва - Ярославль, 1997. - С.148-150.
  9. В.С.Савельев, В.М.Кошкин Критическая ишемия нижних конечностей // М., Медицина, 160 с., 1997.
  10. В.С.Савельев, В.М.Кошкин, А.В.Каралкин, А.А.Тарковский Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика// Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996.- # 3. С.84-90.

Laser-Doppler flowmetry study of micricirculation of the patients with critical ischemia of lower extremities on a background nonreconstructable defeat arterial channel

G.S.Krotovsky, A.M.Zudin, M.R.Mir-Kasimov

Moscow Medical Academy, Vascular Surgery department

The problem of diagnostics and treatment of the patients with critical ischemia of lower extremities on a background nonreconstructable defeat arterial channel of them remains by a urgent task of modern angiology and vascular surgery. In the submitted article the experience of application of a LDF method for diagnostics of a condition and resources of microcirculatory system of ischemia on a background of chronic critical ischemia is published. As a result of research is established that the LDF method with high reliability allows to predict application of such methods of treatment chronic critical ischemia as lumbar sympatectomy, revascularisating osteotrepanation, therapy by preparations of group prostaglandins E1 and combination of these techniques.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу