Методология флоуметрии, 1999 г. стр.135-143.

Использование лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования: сравнительная флоуметрия

А.П.Семагин, С.М.Хохлунов, М.О.Шибанова, В.П.Поляков

Областной кардиологический диспансер, кафедра кардиологии и кардиохирургии (заведующий - профессор В.П.Поляков),
Самара

В начале 70-х годов исследовалась возможность использования лучевой артерии в виде аутоартериального трансплантата при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1]. В связи с низким сроком функционирования подобных шунтов этот метод был надолго забыт [2]. Тем не менее, в 1992 году были опубликованы материалы, свидетельствовавшие о хороших результатах у пациентов, оперированных с использование лучевой артерии при АКШ [3]. Эти результаты были основаны на данных послеоперационной шунтографии. Улучшение результатов связывали с более бережной техникой выделения артерии, отсутствием введения металлических проводников для расширения артерии, а также с обязательным использованием антагонистов кальция во время операции и в течение 6 месяцев после вмешательства [3,4].

Естественно, что возможность использования доступного аутоартериального трансплантата является значительной перспективой для коронарных хирургов. Наше исследование было посвящено сравнительному изучению флоуметрических характеристик стандартных трансплантатов (большая подкожная вена и левая внутренняя грудная артерия) и лучевой артерии при операциях на венечных артериях.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ у пациентов, оперированных в 1999 году по поводу ишемической болезни сердца. Были выделены три группы по 15 человек, у которых для шунтирования передней межжелудочковой артерии использовали большую подкожную вену (1 группа), левую внутреннюю грудную артерию (2 группа), лучевую артерию (3 группа). 3 группа была разделена на подгруппы А и Б. В 3А подгруппе (8 человек) пациентам внутривенно вводился Adalat SL (Bayer, Германия). В 3Б подгруппе (7 человек) этот препарат не использовался.

Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения (Stockert, Германия) с использованием мембранных оксигенаторов (Dideco, Италия). Системная температура во время перфузии составляла 34-36 С. Для защиты миокарда использовали постоянную коронарную кровяную перфузию с периодическим введением кардиоплегического раствора при появлении признаков электромеханической активности.

Для выделения трансплантатов большой подкожной вены и внутренней грудной артерии использовали стандартную хирургическую технику. Перед операцией у пациентов, которым в виде шунта планировалась применяться лучевая артерия, проводились тесты для определения типа кровоснабжения кисти. Оценка была комплексной и основывалась на тесте Аллена, сатурации кислорода на указательном пальце и допплеровской оценке кровотока по лучевой и локтевой артерии.

Наложение дистальных и проксимальных анастомозов проводилось с применением хирургических луп SurgiTel (General Scientific Corp., USA), микрохирургической техники и шовного материала 6/0, 7/0 (пролен, Ethicon, Scotland).

После отключения искусственного кровообращения на стабильной гемодинамике измерялись кровотоки по коронарным шунтам при помощи ультразвукового флоуметра НТ-107 и датчика H4MB (Transonic Systems Inc, USA).

Статистическая обработка произведена при помощи программы SPSS for Windows. Использовались тест Фишера для определения вида дисперсии и t-тест для одинаковых дисперсий для определения различий между группами. Значение p<0,05 подтверждало наличие достоверных различий.

Результаты

В 1 группе средний кровоток по шунту к передней межжелудочковой артерии составил 63,6±6,45 мл (от 26 мл до 127 мл).

Во 2 группе средний кровоток по внутренней грудной артерии был 62,2±6,43 мл (от 27мл до 105 мл).

Средний кровоток по аутотрансплантату лучевой артерии (3 группа) составил 76,7±8,07 мл (от 40 до 140 мл).

Достоверных различий по этим показателям между группами не оказалось (p>0,05) (Табл. 1.).

Таблица 1.
Показатели среднего объемного кровотока по аутотрансплантатам

р_1-2=0,87, р_1-3=0,22, р_2-3=0,17 (нет достоверных различий)

Не выявлено значительного влияния введения адалата на показатели интраоперационного объемного кровотока по трансплантату лучевой артерии (Табл. 2.).

Таблица 2.
Влияние введения адалата на объемный кровоток по лучевой артерии

Обсуждение

Предубеждение к использованию лучевой артерии в коронарной хирургии, возникшее в начале 70-х годов, с сегодняшних позиций кажется неверным. Оказалось, что именно травматичность выделения артерии приводила к возникновению резкого спазма, а попытки бужирования вызывали повреждение эндотелия [3]. Тем не менее, предположение о том, что эти факторы являются основными в закрытии просвета сосуда, оказалось преувеличенным, и большинство шунтов оказались работающими через много лет после операции.

Стремление кардиохирургов выполнить тотальную артериальную реваскуляризацию побуждало к использованию обеих внутренних грудных артерий, желудочно-сальниковой артерии, нижней эпигастральной артерии. Однако каждый из этих методов имеет существенные недостатки, основным из которых является значительное увеличение продолжительности операции из-за технической сложности забора артерии [5]. В отличие от названных, лучевая артерия по своим анатомическим характеристикам является легкодоступной для хирурга, а осложнения, связанные с ее удалением, весьма редки [6].

Лучевая артерия относится к третьему типу артерий, используемых в качестве шунтов в коронарных операциях [7]. В них сильно развит гладкомышечный слой, и поэтому они наиболее склонны к спазму. Причиной возникновения сужения сосуда могут быть механические воздействия снаружи или внутри его при хирургических манипуляциях, а также воздействие химических веществ экзогенного или эндогенного происхождения [7, 8]. В этой связи профилактическими мероприятиями при использовании лучевой артерии являются прецизионность и атравматичность выделения, сбалансированность растворов, которые вводятся в просвет сосуда (рН, концентрация калия и т.д.) [3, 4, 9], а также предупреждение спазма путем интраоперационного введения блокаторов кальция [3, 4].

Первые два положения не вызывают значительных споров и их выполнение обеспечивает нормальную интраоперационную функцию шунта. Мы не нашли различий в объемной скорости по шунтам к передней межжелудочковой артерии при использовании большой подкожной вены, внутренней грудной или лучевой артерии.

Французские хирурги, реанимировавшие использование лучевой артерии при лечении ишемической болезни сердца, считают обязательным использовать большие дозы адалата внутривенно во время операции и перорально не менее полугода после нее. Это, по их мнению, является залогом нормальной длительной работы шунта [3, 4]. Тем не менее, исследования ряда австралийских и американских хирургов, проведенные на большом количестве пациентов, ставят под сомнение решающую роль антагонистов кальция в предотвращении спазма лучевой артерии [10, 11]. Мы также не обнаружили интраоперационных различий кровотока по лучевой артерии у пациентов с постоянной инфузией адалата и без нее.

Таким образом, лучевая артерия является еще одним рутинным трансплантатом для достижения полной артериальной реваскуляризации миокарда. Необходимым условием предотвращения спазма лучевой артерии является атравматичность при выделении. Интраоперационное использование кальциевых блокаторов не оказывает значительного влияния на объемный кровоток по коронарному шунту через фрагмент лучевой артерии. Дальнейшие исследования помогут определить влияние этого фактора на отдаленные результаты.

Литература

1. A.M.Carpentier, J.L.Guermonprez, A.Deloche, C.Frechette, C.Duboist The aorta-to-coronary artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111-121.
2. J.J.Curtis, W.S.Stoney, W.C.Alford Jr et al. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery coronary bypass failure. Ann Thorac Surg 1975;20:628-635.
3. C.Acar, V.A.Jebara, M.Portoghese, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-660.
4. A.T.Reyes, R.Frame, R.F.Brodman Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995;59:118-126.
5. N.T.Kouchoukos, T.H.Wareing, S.F.Murfhy, C.Pelate, W.G.Marshall Jr. Risk of bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990;49:210-219.
6. S.E.Fremes, G.Christakis, D.Del Rizzo, et al. The technique of radial artery bypass grafting and early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:537-544.
7. G.W.He, C.Q.Yang Radial artery has higher receptor-mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery. Ann Thorac Surg 1997;63:1346-1352.
8. A.H.Chester, A.J.Marchbank, J.A.A.Borland, M.H.Yacoub, D.P.Taggart Comparison of the morphologic and vascular reactivity of the proximal and distal radial artery. Ann Thorac Surg 1998;66:1972-1977.
9. A.G.Royse, C.F.Royse, P.Shah et al. Radial artery harvest technique, use and functional outcome. Eur J Cardiothorac. Surg 1999;15:186-193.
10. J.Tatoulis, B.F.Buxton, J.A.Fuller Bilatersl radial artery grafts in coronary reconstruction: technique and early results in 261 patients. Ann Thorac Surg 1998;66:714-720.
11. T.M.Sundt III, H.B.Barner, C.J.Camillo, W.A.Gay Jr. Total arterial revascularization with an internal thoracic artery and radial artery T graft. Ann Thorac Surg 1999;68:399-405.

Using of radial artery for CABG: comparative flowmetry

A.P.Semagin, S.M.Khokhlounov, M.O.Shibanova, V.P.Poljakov

Сardiology Centre, Cardiac surgery department,
Samara

We studied the blood flow in grafts to left anterior descending artery in 45 patients operated CABG. As grafts were used: group 1 (n=15) - v.Saphena magna, group 2 (n=15) - a.Thoracica interna sinistra, group 3 (n=15) a.Radialis. During operation adalat was administrated to 8 patients (3A), 7 patients adalat was not administrated (3B).

Results

The mean blood flow in grafts to LAD artery was 63,6±6,45 ml, 62,4±6,43 ml and 76,7±8,07 ml in groups 1,2,3 respectively (p_1-2=0,87, p_1-3=0,22, p_2-3=0,17). There was not significant difference of blood flow in group with adalat and without one (75,4±9,56 ml versus 78,1±14,2 ml in 3A and 3B groups respectively, p=0,87).

Conclusions

Precise technique for harvesting the radial artery provide adequate blood flow in graft for coronary artery bypass grafting. Intraoperative administration of adalat do not influence on blood flow in radial artery graft.