Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Abstract (English)


Методология флоуметрии, 1999 г. стр.123-133.

Функциональная оценка лучевой артерии как трансплантата для аортокоронарного шунтирования

А.Г.Кротовский, В.И.Садовников, Е.Ю.Ван, Е.Ф.Дутикова, Б.В.Шабалкин

РНЦХ РАМН, г.Москва

В последние годы в хирургии ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с аутовенозными трансплантатами все чаще используются аутоартерии. При реваскуляризации миокарда чаще всего стали применять внутреннюю грудную артерию (ВГА), реже правую желудочко-сальниковую и надчревную артерии. В настоящее время растет интерес к использованию лучевых артерий (ЛА) в качестве сосудистых аутокондуитов.

A.Carpentier в 1971г. впервые применил кондуит из лучевой артерии для реваскуляризации миокарда. Частое спазмирование артериального трансплантата из ЛА и неудовлетворительные ближайшие результаты привели к временному отказу от использования ЛА. Однако, шунтография, произведенная пациентам через 15 лет после операции с использованием ЛА, показала полную проходимость этих шунтов. Эти результаты вновь пробудили интерес к применению ЛА в качестве шунтов для реваскуляризации миокарда.

В РНЦХ РАМН лучевую артерию стали применять для реваскуляризации миокарда с 1998г. Было обследовано 75 пациентов ишемической болезнью сердца, у которых планировали обязательное использование ЛА наряду с аутовенами и другими артериальными трансплантатами. Все пациенты были мужчины, средний возраст составил 51±0,2 года (от 33 до 68 лет).

Для пригодности ЛА в качестве сосудистого трансплантата оценивали ее значение в кровоснабжении кисти, изучали кровоток по ЛА в исходном состоянии и в аортокоронарной позиции, больным проводили допплерофлоуметрию и тест Аллана левой и правой руки, измеряли кровоток по ЛА после выделения артерии. in situ; оценивали влияние величины объемного кровотока и его фазовой структуры по аортокоронарным шунтам на проходимость и прогнозировали их дальнейшую функцию. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах проходимость аортокоронарных шунтов оценивали с помощью дуплексной сонографии. Все исследования выполнены на ультразвуковых аппаратах ACUSON 128/XP (США) и VASOFLO-4.

Сканирование проводилось линейным датчиком 7 Мгц. Исследовали в режимах: В-сканирования, импульсно-волновой допплерографии и цветном картировании потока крови. Проводилась визуализация в продольном сечении, определялось ультразвуковое состояние стенок сосуда (плотность, толщина комплекса интима-медиа, просвет артерии, анализ качественных и количественных характеристик потока: систолическая скорость в дистальном и проксимальном участках лучевой артерии).

Для интраоперационной оценки кровотока по артериям и шунтам использовали медицинский ультразвуковой флоуметр "HT 107" "Transonic Systems Inc." (США) c использованием сосудистых датчиков диаметром 3,0 и 6,0 мм. Данная система позволяет измерять мгновенную и среднюю объемную скорость кровотока в исследуемом сосуде. Прибор подсоединяется к персональному компьютеру, который с помощью оригинальной программы фирмы "Transonic Systems Inc." позволяет мониторировать изменение объемной скорости кровотока в реальном масштабе времени, производить сохранение, воспроизведение и математическую обработку полученных данных.

В ближайшие 2-3 недели после операции больным выполняли коронарографию для определения проходимости шунтов, особенно из ЛА. Также изучали морфологическое строение ВГА и ЛА.

С помощью теста Аллана у 56 (75%) пациентов было выявлено преобладание кровотока по локтевой артерии, у 8 (11%) пациентов было смешанное кровоснабжение, и у 11 (14%) преобладал кровоток по ЛА, что явилось причиной отказа от ее использования у этих 11 (14%) пациентов в связи с возможным развитием ишемии кисти после взятия артерии.

При дуплексном сканировании ЛА определяли ее диаметр, который в проксимальном отделе составил 3,2±0,1мм, в дистальном - 2,7±0,2мм. Пиковая систолическая скорость кровотока по ЛА в покое составила 0,1±0,01м/с, а объемный кровоток по ЛА - 32±0,2мл/мин.

При помощи показателя соотношения толщины комплекса интима-медиа оценивали степень сужения просвета артерии. Преобладание толщины интимы по сравнению с толщиной медии расценивали как проявление начальных признаков атеросклероза в данной артерии. При исследовании ЛА показатель толщины комплекса интима-медиа менее 1,0 был у 67 (89%) пациентов. У 8 (11%) пациентов показатель толщины интима-медиа был более 1,0 , что указывало на значительное сужение просвета артерии, а у двух из них внутренний просвет ЛА был менее 1,0мм.

Таким образом, в предоперационном периоде было решено не использовать ЛА у 19 (26%) пациентов: у 11 в связи с преобладанием кровотока по лучевой артерии, и у 8 в связи с утолщением интимы. Тщательный отбор пациентов на начальном этапе использования ЛА необходим для избежания осложнений в послеоперационном периоде.

Оперировано 49 пациентов с использованием ЛА. Операцию выполняли в условиях умеренной гипотермической перфузии (t=32С) и кардиоплегии раствором Св.Томаса. Среднее время искусственного кровообращения составило 72±5мин, время ишемии миокарда - 54±4мин. Для шунтирования передней межжелудочковой артерии использовали левую ВГА. С помощью трансплантата из ЛА шунтировали диагональную ветвь у 14 пациентов, боковые ветви огибающей артерии - у 9 пациентов и правую коронарную или заднюю межжелудочковую артерию шунтировали у 26 больных. Дополнительно 41 пациенту для шунтирования других коронарных артерий применяли большую подкожную вену. 8 пациентам произведена реваскуляризация миокарда с использованием только аутоартерий. Среднее количество шунтов на одного больного составило 3,01. Анастомоз с коронарной артерией накладывался нитью пролен 7-0, а аортальный анастомоз нитью пролен 6-0. Двум пациентам выполнена повторная реваскуляризация миокарда в связи с рецидивом стенокардии.

При исследовании кровотока по шунтам выявлено, что самый высокий кровоток, независимо от состояния коронарных артерии и миокарда, был по ЛА - 58±0,3мл/мин, по ВГА - 44±0,4 мл/мин, по аутовене - 28±0,1 мл/мин.

Проходимость аортокоронарных шунтов зависит от величины объемного кровотока. В тех случаях, когда в качестве шунта использовалась лучевая артерия объемный кровоток менее 40 мл/мин встретился в 45% случаях; от 40 до 60 мл/мин в 35% случаях и более 60 мл/мин в 20% случаях. Из нашего предыдущего опыта известно, что объемный кровоток по шунту менее 30мл/мин приводит к частым тромбозам шунта, но эти измерения проводились только на аутовенозных шунтах без использования аутоартерий. Представляется интересным изучить влияние кровотока на проходимость аутоартериальных шунтов.

Комплексная оценка кровотока по лучевой артерии с фазовой структуры кровотока изучена на 20 больных. Шунтирование бассейна правой коронарной артерии было произведено 8 пациентам (40% случаев), а бассейна левой коронарной артерии 12 пациентам (60%). Величина объемного кровотока по лучевой артерии in situ составила 29,0±4,6 мл/мин. Кровоток по шунту из лучевой артерии к правой коронарной артерии уже составил в среднем 50,2±2,1 мл/мин. Пациентам, у которых лучевая артерия использовалась в качестве шунта к ветвям левой коронарной артерии, измерялся объемный кровоток до ее взятия in situ (в среднем 23,5 мл/мин). После проведения операции аортокоронарного шунтирования кровоток по шунту из лучевой артерии составил 40,6±4,2 мл/мин. Практически во всех случаях наблюдалось двукратное увеличение объемного кровотока в аортокоронарных шунтах по сравнению с кровотоком по ЛА у одного и того же пациента; связано это с увеличением потребности миокарда в кислороде по сравнению с in situ.

Фазовая структура кровотока по шунтам - соотношение диастолического и систолического компонентов варьировала, что позволило выделить три типа кровотока: диастолический тип кровотока, т.е. когда основной кровоток идет во время диастолы, систолический - кровоток преобладает во время систолы и смешанный - систолодиастолический. В правой коронарной артерии преобладает систолический тип кровотока, в то время как диастолический или систолодиастолический тип кровотока преобладает в системе левой коронарной артерии. Подобные типы кровотока наблюдают и в аортокоронарных шунтах.

Рисунок 1. Кровоток по шунту из лучевой артерии к правой коронарной артерии.

На проходимость аортокоронарных шунтов оказывает влияние не только его величина, но и фазовая структура кровотока. (Рис. 1.) Как ранее нами было изучено, наиболее благоприятный тип кровотока для прогнозирования функции шунта в системе левой коронарной артерии является диастолический или систолодиастолический тип кровотока. Хорошая функция шунта к правой коронарной артерии наблюдается при систолическом или систолодиастолическом типе кровотока. Систолический тип кровотока во всех случаях к бассейну правой коронарной артерии. Диастолический или систолодиастолический тип кровотока наблюдался только в бассейне левой коронарной артерии. Такой тип фазовой структуры кровотока наиболее диагностически благоприятен для функции шунта в послеоперационном периоде.

Для предотвращения спазма лучевой артерии применяли методику прецизионного выделения ЛА вместе с окружающими тканями и сопровождающими ее двумя одноименными венами. Для профилактики спазма артерии в окружающие ткани вводили раствор papaverini hydrohloridi 2% 4мл, разведенного в 40мл физиологического раствора, а также внутривенное введение раствора дилтиазема 0,1мгк/кг/час в течение всего операционного и ближайшего (12 часов) послеоперационного периода. При измерении кровотока по лучевой артерии in situ наблюдали увеличение кровотока в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем, что позволяет рекомендовать применение раствора дилтиазема для профилактики спазма аутоартериальных трансплантатов

В послеоперационном периоде через 10-14 дней после операции производили шунтографию 25 пациентам, все шунты проходимы. Только у одного пациента наблюдался спазм шунта к правой коронарной артерии без изменений на ЭКГ и клиники.

Для неинвазивного контроля состояния аутоартериальных шунтов пациентам проводили допплерофлоуметрию, при которой практически всегда можно визуализировать функционирующий шунт из ВГА к передней межжелудочковой артерии и шунт из ЛА, ведущий к правой коронарной артерии (Рис. 2), а также определить объемную скорость кровотока по шунтам. Эта неинвазивная методика позволит контролировать состояние трансплантатов в послеоперационном периоде.

Рисунок 2. Шунт из лучевой артерии к правой коронарной артерии.

Комплексная оценка лучевой артерии как трансплантата для шунтирования коронарных артерий с обязательным измерением кровотока in situ и в аортокоронарной позиции позволяет рекомендовать лучевую артерию для реваскуляризации миокарда. Достаточно высокий кровоток по шунту из лучевой артерии и его физиологическая фазовая структура дает основание надеется, что функция шунтов из лучевой артерии будет долговечной.


Radial artery in surgery for patients with coronary disease

A.Y.Krotovsky, V.I.Sadovnikov, E.U.Van, E.F.Dutikova, B.V.Shabalkin

National Research Center of Surgery, Moscow

At present time the application of vascular graft from auto-artery, including radial artery for revascularisation of the myocardium is being more actual.

90 patients with coronary artery disease were examined for evaluation the possibility of using radial artery as an autograft. Allan's test, which allowed to determine the prevalence of blood flow in radial or ulnar arteries has been used by the method of ultrasound dopplerography. The prevalence of blood flow in radial artery of both sides was revealed in five patients and in one there was ulnar arteries' hypopllazy, it caused the refuse from their usage as an autoarterial graft due to a high risk of development of ischemia in the hand after surgery. During duplex scan using an index of thickness of complex intima-media the degree of the spread of atherosclerotic process in radial artery was evaluated. In 42 patients it was 0,9±0,01 mm, and in 10 patients - 1,2±0,02 (normal being up to 1mm), which was accounting for the refusal from the use of this artery as an antograft. 52 patient underwent surgery. All the patients were males aged 54±0,1 years. Anterior interventricular artery was grafted by the left internal mammary artery in all patients. The auto-graft from radial artery was used for the procedure of grafting in: right coronary artery - in 22 cases, diagonal branch of anterior interventricular artery - in 10 cases, circumflex artery - 20 cases.

Complete aorto-arterrial revascularisation was carried out in 10 patients, combined aorto-arterial and autovenous grafting - in 42 patients. After surgery all patients underwent shuntography. All grafts from radial artery are patent. No postoperative complications in upper extremities and myocardial ischemia in the area of revascularisation with radial artery were recoreted.

Radial artery is going to widespread in surgery of the ischemic heart disease. Its anatomo-functional characteristics correspond with the claims, laged to conduits in aorto-coronary bypass surgery. The initial results have shown a high degree of potency of the graft from radial artery. The assessment of the long-term results would be done as far as an experience is gained.


Содержание книги Предыдущая статья Следующая статья Наверх к началу