Нарушения микроциркуляции при ИБС

Методология флоуметрии, 1998 г. стр.61-72.

Нарушения микроциркуляции и возможности их фармакологической коррекции при ИБС, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, О.В.Соловьев, А.М.Чернявский

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах, включая Россию [1, 3, 4, 7]. В ряде работ конца 60-х - начала 70-х годов сообщено о высокой частоте сочетания ИБС с атеросклерозом периферических артерий [9]. В литературе достаточно широко представлены различные программы восстановительного лечения больных ИБС. Лишь единичные работы посвящены проблеме восстановительного лечения больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), отягощенной ишемией нижних конечностей. В то же время представляет большой интерес изучение особенностей клинических проявлений коронарной и микроциркуляторной недостаточности у пациентов с сочетанной системной патологией сосудистых бассейнов жизненно важных органов с использованием различных консервативных (в частности, антиишемических средств, периферических вазодилататоров) и хирургических вмешательств [10, 11].

Как правило, в литературе рассматриваются отдельно вопросы медикаментозного лечения больных ИБС и больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хотя по данным многих исследователей при ИБС сопутствующее атеросклеротическое поражение подвздошных и бедренных артерий встречается довольно часто - от 8-10 % до 55,8 % [2, 5, 8].

В связи с тем, что основной причиной летальности у больных с распространенным атеросклерозом является коронарная недостаточность, выбор медикаментозной терапии таких больных ограничен препаратами, благоприятно воздействующими как на ишемизированный миокард, так и на артериальную недостаточность нижних конечностей. К таким препаратам относятся, прежде всего, периферические вазодилататоры. В последнее время в клиническую практику внедряются новые пролонгированные формы периферических вазодилататоров из группы сиднониминов (Корватон-форте и Корватон-ретард), обладающие высокой эффективностью при ИБС. Однако их эффективность при ишемическом синдроме нижних конечностей фактически не изучена.
Цель исследования

Оценить влияние периферического вазодилататора производного сиднониминов Корватона (форте и ретард) на тканевой транскапиллярный обмен, системную и регионарную микроциркуляцию, центральную гемодинамику у больных, стенозирующим коронарным атеросклерозом, отягощенным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено открытое контролируемое исследование влияния Корватона (К) на клинико-функциональное состояние у 30 больных ИБС: стенокардией напряжения II - III функционального класса, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, проявившимся недостаточностью периферического кровообращения II стадии по классификации Фонтена.

Возраст пациентов колебался от 36 до 60 лет (в среднем - 51,3*3,1 года).

В зависимости от наличия или отсутствия артериальной недостаточности нижних конечностей пациенты разделены на две группы:

1 группу (n=22) составили больные, перенесшие ИМ, и не имевшие явных признаков периферического атеросклероза;

2 группу (n=37) - пациенты, перенесшие ИМ, отягощенный сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдромом Лериша. Подбор эффективной дозы Корватона осуществлялся методом парных велоэргометрий. Курсовое лечение Корватоном-форте проводилось в течение 4 недель, суточная доза составила 4 мг в 2 приема, а при отсутствии антиишемического эффекта в течение 2 недель продолжали терапию Корватоном-ретард.

Центральная гемодинамика оценивалась в условиях велоэргометрической нагрузочной пробы посредством тетраполярной грудной реографии.

Исследование кислородного режима кожи проводилось полярографическим методом с использованием функциональных (гипероксическая, гипоксическая) проб и фармакологических тестов. Системная микроциркуляция оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии. Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного доплеровского флоуметра BLF 21 фирмы "Transonic Sistems Inc." (США) [6]. Исследование проводилось после 15 минутной адаптации. Для оценки степени расстройств системного микроциркуляторного русла накожный датчик накладывался на дорсальную поверхность предплечья (в положении пациента сидя), для определения степени выраженности ишемии нижней конечности - на тыльную поверхность стопы пораженной конечности в первом межпальцевом промежутке (в положении пациента лежа на спине). Базальный кровоток регистрировался в течение трех минут с последующим проведением функциональных тестов.

Результаты и их обсуждение.

В результате исследований установлено, что через 4 недели монотерапии К отмечалась явная положительная клиническая динамика, проявившаяся улучшением самочувствия, стабилизацией артериального давления. Количество приступов стенокардии снизилось в 2,3 раза, недельная потребность в нитроглицерине сократилась в 2 раза. Улучшению клинического состояния пациентов данной группы соответствовал прирост толерантность к физической нагрузке (ТФН) на 44,7 % (р<0,01). Показатели центральной и периферической гемодинамики характеризовались достоверным увеличением сердечного и ударного индексов, снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС).

Полярографическое исследование показало, что у больных 1 группы рО₂ в коже предплечья колебалось в широком диапазоне от 29,7 до 50,1 мм рт.ст. и о своей средней величине составило 39,6*2,1 мм рт.ст. После курсовой терапии указанный показатель увеличился на 16 %. Анализ скоростных характеристик выявил улучшение транспорта кислорода к тканям через гемокапиллярную стенку, о чем свидетельствовало укорочение посткомпрессионного латентного периода на 22,6% (р<0,05), а также увеличение (на 67,2%, р<0,05) скорости насыщения тканей кислородом и скорости посткомпрессионного восстановления кислорода (на 55,4%, р<0,001).

По данным лазерной доплеровской флоуметрии определялось возрастание базального кровотока по микроциркуляторному руслу предплечья на 47%. При проведении функциональных проб выявлялось увеличение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 19 % (с 6,9*0,3 до 8,2*0,5 у.е., р<0,05) и уменьшение периода полувосстановления кровотока на 28%.

Таким образом, у больных 1 группы в результате курсовой терапии К отмечена явная положительная динамика клинического течения заболевания, проявившаяся уменьшением степени коронарной недостаточности, повышением физической толерантности, чему соответствовала нормализация параметров центральной гемодинамики, улучшение состояния МЦ, транскапиллярного обмена О₂.

В результате курсовой терапии К у обследованных 2 группы положительный клинический эффект проявился в уменьшении количества приступов стенокардии, потребляемого нитроглицерина в неделю соответственно в 1,8 и 1,9 раза. Пороговая мощность возросла на 41,4% (р<0,05). Изменения параметров гемодинамики характеризовались аналогичной положительной направленностью, что и в 1 группе пациентов. Однако, исходно более высокие значения ОПС, уменьшившегося одинаково (на 18%) на фоне проводимой терапии К в обеих группах, по своим средним значениям на 16 % превышали аналогичный показатель в 1 группе больных, что, вероятно, связано со значительными расстройствами микроциркуляторного русла вследствие атеросклеротического поражения периферических артерий.

При анализе показателей транскапиллярного обмена кислорода в коже предплечья установлено, что основные параметры полярограммы во 2 группе пациентов в исходном состоянии по своим средним величинам существенно не

отличались от аналогичных значений 1 группы больных. В коже стопы пораженной конечности рО₂ оказалось достоверно ниже такового в предплечье обследованных групп больных: продолжительнее (р<0,01) L -латентный период, характеризующий нарушение транспорта кислорода к тканям, и меньше V1 - скорость прироста рО₂ в коже при ингаляции О₂, отражающая состояние капиллярно-тканевой диффузии О₂. После курсовой терапии К изменения кислородного режима кожи предплечья имели аналогичную положительную направленность, что и в 1 группе пациентов, но носили менее выраженный характер. По-видимому, это обусловлено наличием сопутствующего облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с соответствующими отрицательными воздействиями на параметры периферической, центральной и внутрисердечной гемодинамики, приводящими к ограничению коронарного резерва. Вместе с тем, при полярографическом исследовании голени на стороне пораженной конечности в результате терапии К установлен более значительный прирост рО₂ - на 44% (в то время как в коже предплечья аналогичный показатель увеличился лишь на 7%), более значимое улучшение кинетических параметров полярограммы, что свидетельствовало об улучшении кислородного обеспечения ишемизированной конечности.

Подтверждением последнего явились результаты исследования тканевого кровотока лазерной доплеровской флоуметрией. У больных 2 группы после курсовой монотерапии К базальный кровоток в коже предплечья увеличился в меньшей степени по сравнению с 1 группой (на 24%), в то время как в коже стопы он возрос более значимо - на 62%.

Демонстративными в результате терапии К оказались изменения МЦ бульбарной конъюнктивы. Тонус венул существенно снижался после лечения, в меньшей степени это касалось артериол. В связи с этим, уменьшилось соотношение диаметров сопряженных артериол и венул с 1:4 до 1:3, а в отдельных случаях - до 1:2. Уменьшение сладж-синдрома, преимущественно в посткапиллярах, капиллярах и венулах свидетельствовало об улучшении реологических свойств крови.

По данным эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mТс -Технетрилом при приеме К отмечалось достоверное улучшение показателей миокардиального кровотока.

Представленные данные свидетельствуют о том, что К обладает выраженным антиангинальным эффектом, положительно влияет на параметры центральной гемодинамики, физическую работоспособность, клиническое течение ИБС, сочетающейся с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Однако, при повышении общего периферического сосудистого сопротивления, в частности, обусловленного наличием периферичесого атеросклероза, степень воздействия препарата на микроциркуляторное русло несколько ослабевает.

Таким образом, установлено, что, наряду с венодилатирующим эффектом, К благоприятно влияет на постнагрузку сердца, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление (за счет снижения спазма артериол и прекапилляров, улучшения реологических свойств крови).

Антиангинальный и антиишемический эффекты К, вероятно, связаны с рядом факторов - положительным воздействием на центральную и периферическую гемодинамику, коррекцией расстройств системной и регионарной (миокарда, ишемизированной конечности) микроциркуляции, тканевой транскапиллярный обмен кислорода.

Изложенные данные свидетельствуют о целесообразности использования периферического вазодилататора производного сиднониминов Корватона (форте и ретард) при вторичной профилактике больных ИБС, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Неинвазивные методы исследования состояния МЦ, такие как конъюнктивальная биомикроскопия, лазерная доплеровская флоуметрия, полярография, сцинтиграфия, позволяют, с одной стороны, диагностировать степень расстройств системного и регионарного (миокарда, ишемизированной нижней конечности) микроциркуляторного русла, с другой стороны, осуществлять адекватный подбор эффективных способов медикаментозной коррекции коронарной и периферической недостаточности, обусловленной сочетанным, распространенным атеросклерозом у больных ИБС, отягощенной облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Резюме

Обследовано 30 больных ИБС: стенокардией напряжения II - III функционального класса в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (недостаточность периферического кровообращения II стадии по классификации Фонтена). Оценено влияние периферического вазодилататора Корватона (форте и ретард) на тканевой транскапиллярный обмен, системную и регионарную микроциркуляцию, центральную гемодинамику. Установлено, наряду с венодилатирующим эффектом, снижение спазма артериол и прекапилляров, улучшение реологических свойств крови, оксигенации тканей. Выявлено улучшение показателей микроциркуляции в ишемизированной конечности по данным лазерной доплеровской флоуметрии на 62 %.

Литература:

Р.С.Карпов, В.А.Марков, А.М.Чернявский и соавт. Эмоксипин при ферментной и хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС // Материалы IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва. - 1997. - С. 265.
Р.С.Карпов, В.А.Дудко, В.М.Шипулин и соавт. Клинико-инструментальная оценка эффективности лечения больных с сочетанным атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий. //Тер. архив. - 1991. - ? 4. - С. 90-93.
Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М., Мед.. - 1988. - 287 с.
Р.Г.Оганов Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. - 1994. - N 4. - С. 80-83.
А.В.Покровский Болезни сосудов. Руководство для врачей: Болезни сердца и сосудов. // Под ред. Е.И.Чазова. М., "Медицина", 1992. - т.3, С.280-341.
Е.Н.Рябцева Флоуметры фирмы "Transonic Sistems Inc." //Сб.статей "Методология флоуметрии", М., 1997. - С.5-14.
Е.И.Чазов, М.Я.Руда Развитие основных направлений в лечении больных инфарктом миокарда за последние 25 лет // Кардиология. - 1989. - N11. - С.11-15.
K.Bachmann Aktuelle Probleme der Gesundheitsfursorge in Arbeitmedizin. // Kardiologie. Chirurgie. (Munchen).- 1979. - S 214-219.
M.E.DeBekey, E.S.Crawford, G.C.Morris et al. // J. cardiovasc. Surg. (Torino).- 1964. - Vol.5.- P. 473-480.
A.Jost, G.H.Reil, I.Knop et al. // Perfusion. - 1989.- Vol.3.-1989.-P.93-96.
W.Schultz, G.Kober, R.Bernauer, Kaltenbach M.//Amer.Heart J.-1985.-Vol.109.-P. 694.

Microcirculatory disturbances and opportunity of their pharmacological correction in patients with coronary artery disease combined with peripheral atherosclerotic vascular disease.

A.A.Garganeeva, A.T.Teplyakov, O.V.Solovjov, A.M.Chernyavcky

Tomsk

Total 30 patients with stable angina (NYHA II-III) associated with peripheral occlusive disease (Fontain II) were investigated.

The effect of peripheral vasodilatator Corvaton on tissue-capillary diffusion, regional and central hemodynamic were evaluated. Our data indicate that corvaton alongside with venous vasodilatation reduced arteriolar and precapillar spasm, significance improved the microcirculatory parameters in ischemic legs determined by laser Doppler flowmetry on 62 % is revealed.

The improvement of parameters of microcirculation in ischemic extremities by laser Doppler flowmetry on 62 % is revealed.